減少三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次，是城市公立醫(yī)院綜合改革指導(dǎo)文件提出的明確目標(biāo)。然而，普通門(mén)診是大醫(yī)院的重要收入來(lái)源，廣大患者又普遍對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)技水平缺乏信心，如何做到大醫(yī)院愿意放、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接得住、患者又愿意去？
□首席記者 閆 龑□
日前出臺(tái)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，旗幟鮮明地提出要“構(gòu)建合理就醫(yī)秩序”，并要求到2015年年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門(mén)診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次；到2017年，城市三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的比重明顯降低?？梢哉f(shuō)，壓縮大醫(yī)院普通門(mén)診已成為醫(yī)改的硬指標(biāo)，北京、安徽等地也先行開(kāi)展了相關(guān)探索。但在實(shí)踐中，這項(xiàng)改革卻遭遇重重挑戰(zhàn)，試水改革的城市要么偃旗息鼓，要么低調(diào)謹(jǐn)慎，要么進(jìn)程緩慢。大醫(yī)院門(mén)診“消腫”難，到底難在哪兒？有沒(méi)有對(duì)癥的良方？
界定難——
普通門(mén)診沒(méi)有明確定義
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國(guó)總診療人次為76.02億人次。其中，醫(yī)院總診療人次為29.72億人次，三級(jí)醫(yī)院總診療人次為13.98億人次。一些大型三甲醫(yī)院的日門(mén)診量居高不下，動(dòng)輒破萬(wàn)人次。
有醫(yī)改專(zhuān)家表示，目前，我國(guó)分級(jí)診療體系不夠健全，患者無(wú)序就醫(yī)，大醫(yī)院大小疾病“通吃”，門(mén)診人滿(mǎn)為患。政府大量投資建設(shè)的城市二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又“吃不飽”，資源閑置。與此同時(shí)，大醫(yī)院積極擴(kuò)張規(guī)模，導(dǎo)致我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系陷入大醫(yī)院患者越來(lái)越多，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日益萎縮、醫(yī)生和患者都越來(lái)越少的惡性循環(huán)。
這種狀況正是各地不斷嘗試壓縮甚至取消大醫(yī)院普通門(mén)診的直接動(dòng)力。然而，什么才是普通門(mén)診？區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是掛號(hào)費(fèi)的高低，還是疾病診療的難易程度？壓縮普通門(mén)診是減少出診量還是減少出診醫(yī)師數(shù)量？一些省市在先行先試的探索中，對(duì)此都有著各自不同的理解。
福建省廈門(mén)市采取的是剔除法。剔除急診、副主任醫(yī)師以上的專(zhuān)家門(mén)診、健康體檢門(mén)診、干部保健門(mén)診、傳染病門(mén)診以及外埠患者的就診，其他門(mén)診都算普通門(mén)診。
北京市衛(wèi)生計(jì)生委一位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，三級(jí)醫(yī)院學(xué)科分類(lèi)很細(xì)，而普通門(mén)診類(lèi)似于全科門(mén)診，可以下放到基層，實(shí)現(xiàn)其常見(jiàn)病初篩功能。目前，在北京市屬大醫(yī)院門(mén)診患者構(gòu)成中，北京市醫(yī)?；颊哒?0%，其中開(kāi)藥患者占45%，這些門(mén)診量可以下放到基層?！耙虼耍瑝嚎s普通門(mén)診，首先應(yīng)該向單純的取藥門(mén)診‘開(kāi)刀’?！北本┠橙揍t(yī)院一位醫(yī)生對(duì)記者說(shuō)，在大醫(yī)院一些重點(diǎn)科室的門(mén)診患者中，純粹取藥的患者比例高達(dá)20%，所以醫(yī)院不得不在重點(diǎn)科室的分診臺(tái)派駐一位醫(yī)生專(zhuān)門(mén)開(kāi)藥。這部分患者應(yīng)該首先被分流到社區(qū)，但前提條件是社區(qū)必須用藥齊備，能跟上大醫(yī)院用藥的步伐?！?/span>
也有專(zhuān)家提出，普通門(mén)診可以界定為：使用主流的醫(yī)療技術(shù)，提供常規(guī)的醫(yī)院服務(wù)，采用一般的醫(yī)療設(shè)施提供服務(wù)的醫(yī)療過(guò)程。與疾病輕重和醫(yī)療機(jī)構(gòu)大小無(wú)關(guān)，其主要目的是解除患者痛苦。
從這些探索和專(zhuān)家的意見(jiàn)來(lái)看，什么是普通門(mén)診，以及哪些門(mén)診應(yīng)該從大醫(yī)院剝離，目前并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。因此，概念模糊、界定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，成了壓縮普通門(mén)診面臨的第一道難題。
“瘦身”難——
大醫(yī)院靠“薄利多銷(xiāo)”賺錢(qián)
按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，理想的情況是：普通門(mén)診從大醫(yī)院退出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為普通門(mén)診的唯一選項(xiàng)，分級(jí)診療自然水到渠成；大醫(yī)院也不必再為普通門(mén)診投入大量的人力、物力，從而更加專(zhuān)注于疑難病癥的診斷與治療。但理想很豐滿(mǎn)，現(xiàn)實(shí)卻總是很骨感。
記者在采訪(fǎng)中了解到，在大醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，門(mén)診業(yè)務(wù)收入一般要占到30%~60%。以廈門(mén)市一家三甲醫(yī)院為例，2014年，該院醫(yī)療總收入21億元，其中門(mén)診收入7億余元，占比達(dá)37%左右。此外，門(mén)診的藥品收入一般占到醫(yī)院藥品收入的50%左右，門(mén)診檢查和化驗(yàn)費(fèi)用數(shù)額也很高。更重要的一點(diǎn)是，足夠的門(mén)診人次是維持一家醫(yī)院住院量的核心基礎(chǔ)。
一位醫(yī)改專(zhuān)家表示，在現(xiàn)行的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制下，門(mén)診依然是大醫(yī)院重要且穩(wěn)定的收入來(lái)源。在利益機(jī)制調(diào)整沒(méi)有明確的情況下，沒(méi)有哪家醫(yī)院敢輕言放棄門(mén)診?！皳?jù)粗略統(tǒng)計(jì)，50%的大醫(yī)院門(mén)診患者其實(shí)可以在基層解決，但大醫(yī)院運(yùn)行支撐要依靠門(mén)診收入，如果門(mén)診量壓縮10%，大醫(yī)院的院長(zhǎng)都會(huì)覺(jué)得‘肉疼’?！?/span>
一位不愿透露姓名的三級(jí)醫(yī)院門(mén)診部主任告訴記者，雖然大醫(yī)院院長(zhǎng)都抱怨門(mén)診量太大，但實(shí)際上他們并不愿意看到門(mén)診量下降。雖然一些城市已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)大醫(yī)院取消藥品加成，但前提條件是設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)這樣的配套政策來(lái)支撐門(mén)診收入。此前媒體曾爆出北京一家醫(yī)院靠分解門(mén)診人次增加門(mén)診數(shù)量的案例，也從側(cè)面證明了門(mén)診收入是醫(yī)院收入的重要來(lái)源。此外，“醫(yī)院的掛號(hào)室、后勤保障等不直接創(chuàng)造價(jià)值的服務(wù)人員，還要從現(xiàn)有的門(mén)診收入中‘分成’，在‘僧多粥少’的情況下，大醫(yī)院肯定不愿意壓縮門(mén)診量”。
實(shí)踐難——
“胡蘿卜加大棒”只是權(quán)宜之計(jì)
近年來(lái)，不少地方在壓縮大醫(yī)院普通門(mén)診上動(dòng)作頻頻。
2011年，深圳市提出，將全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成13個(gè)聯(lián)網(wǎng)組團(tuán)，每個(gè)組團(tuán)確定一家三級(jí)醫(yī)院為“龍頭”，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)疑難和重癥疾病的專(zhuān)科診療服務(wù)，并逐步取消普通門(mén)診?？上н@一目標(biāo)并未實(shí)現(xiàn)。
在壓縮普通門(mén)診的過(guò)程中，各地普遍采取的措施是行政手段干預(yù)+政策鼓勵(lì)引導(dǎo)，也就是“胡蘿卜加大棒”政策。但現(xiàn)實(shí)中新的問(wèn)題不斷出現(xiàn)，多地都遭遇了隱性抵制。一位安徽的醫(yī)院管理者坦言，如果強(qiáng)行限制大醫(yī)院門(mén)診數(shù)量，會(huì)導(dǎo)致患者通過(guò)各種途徑找關(guān)系或者找黃牛倒號(hào)，加劇看病難問(wèn)題?！跋拗拼筢t(yī)院普通門(mén)診的方向是對(duì)的，但不能激進(jìn)，行政干預(yù)只是權(quán)宜之計(jì)?！?/span>
浙江省人民醫(yī)院院長(zhǎng)黃東勝認(rèn)為，大醫(yī)院壓縮普通門(mén)診實(shí)施起來(lái)比較難，最直接的原因是醫(yī)院大門(mén)是敞開(kāi)的，患者就醫(yī)完全按自己的主觀意愿進(jìn)行，看病直奔大醫(yī)院已經(jīng)成為習(xí)慣?！拔覀冡t(yī)院開(kāi)通了網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)等8種預(yù)約掛號(hào)途徑，并開(kāi)放所有號(hào)源，目的就是為讓患者能盡快掛上號(hào)。此時(shí)再來(lái)限號(hào)，會(huì)不會(huì)和預(yù)約掛號(hào)等便民措施相悖？”
黃東勝認(rèn)為，即便是慢病患者的普通門(mén)診也應(yīng)該進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析，不能“一刀切”地下沉到基層。比如，慢性腎病患者除了單純復(fù)診配藥外，過(guò)一段時(shí)間就需要進(jìn)行一次化驗(yàn)和檢查；安裝支架的術(shù)后患者，服用抗凝藥一段時(shí)間后，需要主診醫(yī)生評(píng)估病情并進(jìn)行復(fù)查。這些檢查需要回到大醫(yī)院才能完成，所以壓縮大醫(yī)院門(mén)診，事先要把這些問(wèn)題解決好。
衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹指出，一些現(xiàn)行政策也存在“左腿絆右腿”的情況。比如，醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)政策的推進(jìn)方便了患者的流動(dòng)，但也給疏解“北上廣”等大城市大醫(yī)院的看病難問(wèn)題帶來(lái)了壓力。
轉(zhuǎn)變難——
看起來(lái)是手段，實(shí)行起來(lái)是目標(biāo)
“大醫(yī)院靠做大業(yè)務(wù)獲利的路徑肯定不對(duì)。應(yīng)該說(shuō)，壓縮大醫(yī)院普通門(mén)診確實(shí)是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的大方向?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院吳明教授對(duì)記者說(shuō)。
如何提升基層服務(wù)能力，確保大醫(yī)院分流的患者在社區(qū)能接得住，也是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的一大難點(diǎn)。安徽一位衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)人告訴記者，目前他所在城市已取消了基層收支兩條線(xiàn)制度，致力于通過(guò)提升醫(yī)生待遇，調(diào)動(dòng)起基層醫(yī)生的工作積極性。此外，該市還強(qiáng)制推行對(duì)口支援，為杜絕醫(yī)生走過(guò)場(chǎng)，在對(duì)口支援期間，暫時(shí)將大醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在社區(qū)。在保證原單位收入不變的情況下，政府每個(gè)月再給醫(yī)生1000元~2000元的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。
不少醫(yī)院院長(zhǎng)表示，因?yàn)閴嚎s普通門(mén)診實(shí)際就是動(dòng)了醫(yī)院的奶酪，因此盡快建立新的補(bǔ)償機(jī)制至關(guān)重要，否則壓縮門(mén)診后的大醫(yī)院就成了無(wú)源之水，很快便會(huì)枯竭。在這方面，廈門(mén)市的經(jīng)驗(yàn)是：一方面提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、含金量高的服務(wù)價(jià)格，引導(dǎo)大醫(yī)院注重疑難危重癥門(mén)診和高級(jí)別的手術(shù)，僅今年，就有超過(guò)1000項(xiàng)服務(wù)收費(fèi)要進(jìn)行調(diào)整；另一方面調(diào)整財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，取消原來(lái)對(duì)門(mén)診量的補(bǔ)助，轉(zhuǎn)為依據(jù)急診數(shù)量、ICU病例數(shù)、搶救患者數(shù)及住院量等指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)貼。
事實(shí)上，對(duì)城市公立醫(yī)院綜合改革文件中提出的20%預(yù)約轉(zhuǎn)診目標(biāo)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦一位負(fù)責(zé)人坦言，這一數(shù)字只是一個(gè)指導(dǎo)原則，現(xiàn)實(shí)操作中很難通過(guò)行政命令硬性要求大醫(yī)院去減少門(mén)診量。為此，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委即將出臺(tái)一個(gè)控制公立醫(yī)院不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的文件，旨在通過(guò)控費(fèi)等舉措倒逼大醫(yī)院壓縮普通門(mén)診。
不少受訪(fǎng)者表示，壓縮大醫(yī)院普通門(mén)診，“看起來(lái)是一種手段，其實(shí)是最終的改革目標(biāo)”。因?yàn)閴嚎s門(mén)診是系統(tǒng)綜合改革，不能單兵突進(jìn)，必須與提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例、推動(dòng)社區(qū)首診、優(yōu)化社保結(jié)算結(jié)構(gòu)、增加醫(yī)保支出、提高籌資水平等配合進(jìn)行。
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分級(jí)診療 國(guó)際通行
壓縮大醫(yī)院普通門(mén)診，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展客觀規(guī)律的回歸。從國(guó)際視角來(lái)看，這一做法并非新鮮事物。記者采訪(fǎng)了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所董四平、劉新靚、陳寧等幾位專(zhuān)家，通過(guò)對(duì)部分國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)：盡管這些國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系難免會(huì)有一些差異，但實(shí)行分級(jí)診療則是其共同舉措。
英國(guó)：醫(yī)療服務(wù)體系采取分級(jí)制。當(dāng)居民出現(xiàn)健康問(wèn)題時(shí)，首先會(huì)與附近社區(qū)醫(yī)院（診所）的家庭醫(yī)生預(yù)約。家庭醫(yī)生是英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的主力軍，數(shù)量占50%以上。這些社區(qū)醫(yī)院是NHS的第一級(jí)，成本支出約占NHS總預(yù)算的75%。當(dāng)疾病嚴(yán)重程度已非家庭醫(yī)生所能控制時(shí)，患者會(huì)被轉(zhuǎn)診到地區(qū)醫(yī)院，即二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。地區(qū)醫(yī)院通常就是這個(gè)地區(qū)的醫(yī)療中心，為綜合性全科醫(yī)院，負(fù)責(zé)急診、重病和手術(shù)治療以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源等。第三級(jí)是教學(xué)醫(yī)院。教學(xué)醫(yī)院以緊急救治和重大疑難病治療為主。急救人員通常會(huì)將患者就近送到綜合醫(yī)院或疾病相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)院。
美國(guó)：醫(yī)院承擔(dān)疾病基本治療和高級(jí)治療的職能，不提供普通門(mén)診服務(wù)，只有急診患者才可直接到大醫(yī)院就診。其醫(yī)療服務(wù)體系主要由家庭醫(yī)生、公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)成。家庭醫(yī)生是初級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健的提供者，是醫(yī)療服務(wù)的守門(mén)人。由家庭醫(yī)生設(shè)立的診所數(shù)量多且分布廣泛。私立醫(yī)院是美國(guó)醫(yī)院的主體，其服務(wù)對(duì)象是中等及以上收入的人群。私立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療救治服務(wù)。
德國(guó)：醫(yī)療服務(wù)體系分為開(kāi)業(yè)醫(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)四級(jí)。開(kāi)業(yè)醫(yī)生大部分是全科醫(yī)生，在社區(qū)開(kāi)辦診所，提供初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)。患者一般先到全科醫(yī)生處首診，若病情嚴(yán)重再轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。醫(yī)院主要提供疾病治療和住院服務(wù)，待患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)診至康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)或全科診所治療。
加拿大：除非是傷害事故或急診，患者首先必須去看家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單處置。如果有需要，家庭醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診到醫(yī)學(xué)化驗(yàn)所進(jìn)行檢查，或者轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)生處進(jìn)行診治。家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生，可以在私人診所、社區(qū)醫(yī)療中心或醫(yī)院有關(guān)部門(mén)執(zhí)業(yè)。如果患者未經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)生就不會(huì)接診。家庭醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)由政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃支付；家庭醫(yī)生開(kāi)出的藥由患者自行去藥房購(gòu)買(mǎi)。
澳大利亞：全科醫(yī)生是其醫(yī)療服務(wù)體系的守門(mén)人，在社區(qū)中開(kāi)辦診所?；颊咝柘鹊饺漆t(yī)生處接受初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，必要時(shí)可持全科醫(yī)生開(kāi)出的轉(zhuǎn)診單到更高級(jí)別的醫(yī)院治療，病情好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院接受后續(xù)治療。
古巴：實(shí)行家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生不只對(duì)患者負(fù)責(zé)，還要對(duì)管區(qū)內(nèi)每一個(gè)人的健康負(fù)責(zé)，充分掌握每位居民的健康情況。家庭醫(yī)生對(duì)醫(yī)治不了的患者轉(zhuǎn)診至省級(jí)醫(yī)院甚至中央級(jí)醫(yī)院, 但仍要跟蹤和掌握患者的病情發(fā)展。
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