給公立醫(yī)院發(fā)展套上籠頭

　　□首席記者  韓  璐  記者  林世才□

　　三明醫(yī)改是一場逼出來的改革。改革前，該市公立醫(yī)院逐利勁頭很猛，醫(yī)藥總費用年均增長20%左右，遠遠高出GDP的增速。群眾看病越來越貴，醫(yī)保基金入不敷出。2011年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際超支2億多元，占當年市級財政收入的14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748.64萬元。

　　作為三明醫(yī)改的操盤手，三明市委常委、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富認為，如果不能為公立醫(yī)院逐利的沖動踩剎車，無論財政怎樣加大投入，最終也會被逐利的黑洞吞噬。但單純寄希望于藥品集中招采、零差率銷售，確實難以“畢其役于一功”。

　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍認為，從擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分入手，精心設(shè)計并打出一套環(huán)環(huán)相扣的組合拳，解決深層次問題，是三明醫(yī)改最值得稱道之處。不僅打掉了藥價虛高，掃除了既得利益驅(qū)動形成的改革障礙，更為規(guī)范醫(yī)生處方行為、減少“藥害”、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、重構(gòu)醫(yī)院補償機制和醫(yī)務(wù)人員收入分配機制做好了鋪墊。

　　牽住牛鼻子

　　給院長戴上“緊箍咒”

　　三明成立了市政府直屬的醫(yī)療保障基金管理中心，暫由財政部門代管，作為經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)管“三?！睒I(yè)務(wù)。2014年6月1日起，醫(yī)保中心開始負責全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購和費用結(jié)算，醫(yī)院只管“點菜”，不管“買單”，從而把醫(yī)療機構(gòu)與藥品、耗材供應(yīng)商之間的資金往來徹底切斷。

　　藥品集中招采、零差率銷售只是阻斷逐利的第一步。讓院長成為公立醫(yī)院回歸公益性的掌舵人，成為政府監(jiān)管醫(yī)院最合適的代理人，是三明醫(yī)改組合拳中的重要一招。三明將院長任免權(quán)放在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，院長工資不再由醫(yī)院發(fā)放，而是全部從同級財政部門的口袋里掏。

　　已經(jīng)做了13年院長的將樂縣人民醫(yī)院院長廖冬平，在三明市公立醫(yī)院院長中資歷最老，他對改革前后院長角色的轉(zhuǎn)換體會很深。廖冬平告訴記者，前10年，自己的主要壓力是經(jīng)濟收益；變身成為“為公”的院長后，自己不再整天想著如何提高醫(yī)院收入，而是把精力全部放在了監(jiān)管醫(yī)院上。

　　三明公立醫(yī)院院長年薪制考核辦法包括6大類40項指標，涉及服務(wù)評價、辦院方向、“平安醫(yī)院”建設(shè)、內(nèi)部管理、持續(xù)發(fā)展和遵紀守法6個大方面。其中，和“辦院方向”相關(guān)的指標共有17項，占總分的53%，囊括與費用控制、合理用藥、合理檢查等相關(guān)的考核指標，實現(xiàn)了政府對醫(yī)院收入總量和結(jié)構(gòu)的有力把控。采訪中，不少院長都說，這一整套精心設(shè)計的考核辦法，讓院長不得不對醫(yī)改目標、方向、政策、措施細心研究，最后都成了醫(yī)改專家。

　　尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈說，醫(yī)院總收入增長率是院長考核辦法2014年新增的一項指標，將增長率控制在8%以內(nèi)的院長可以拿到該項滿分；一旦超過15%，則取消院長當年績效年薪，只發(fā)放檔案工資。2014年上半年結(jié)束后，楊孝燈發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的收入增長率竟達到了21%，下半年他緊急采取各種控費措施，成功把全年增長率拉回到5.8%。

　　35萬元、30萬元、25萬元、20萬元，這是三明市財政部門依照三甲、三乙、二甲、二乙的醫(yī)院等級為院長設(shè)定的4檔年薪基數(shù)。得到“70分”視為及格，即可拿到基數(shù)年薪，得分越多年薪越高，連續(xù)兩年不及格的院長將被解聘。2014年，楊孝燈在考核中得到75.77分，拿到26.44萬元的年薪，在三明17家縣級醫(yī)院中是最高的。同期，三明市22家公立醫(yī)院院長平均年薪為25.55萬元，比改革前的2011年增長了148%。

　　一竿插到底

　　“買斷”醫(yī)生的處方權(quán)

　　要為公立醫(yī)院逐利行為踩剎車，還必須管住醫(yī)生開處方的筆，讓醫(yī)生心甘情愿地告別大處方、濫檢查。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　與院長年薪制有所不同，三明市為醫(yī)生、技師、臨床藥師設(shè)定了年薪上限，初級職稱10萬元、中級職稱15萬元、副高職稱20萬元、正高職稱25萬元。但每個人最終能拿到多少錢，取決于單位可用于分配的“蛋糕”大小。所以，想夠到年薪上限不能單憑一己之力，還要靠全院職工齊心協(xié)力把“蛋糕”做大。

　　根據(jù)規(guī)定，醫(yī)院核定工資“蛋糕”的大小，取決于當年醫(yī)務(wù)性收入和院長考核分值。其中，醫(yī)務(wù)性收入是指純粹體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務(wù)量的醫(yī)療收入，不含藥品、耗材、檢查、化驗收入，消解了醫(yī)護人員開大處方、多做檢查的動力。

　　“將院長考核分值作為決定‘蛋糕’大小的另一個關(guān)鍵指標，就是使醫(yī)務(wù)人員和院長成為齊心合力控費的利益共同體?！睏钚粽f，“我要做的就是把政府考核我的那些指標一一分解下去，讓它們成為所有員工的努力方向。換句話說，就是要用年薪制‘買斷’醫(yī)務(wù)人員的處方權(quán)?！?

　　至此，三明市政府部門、院長、醫(yī)務(wù)人員擰成了一股繩。

　　一堵+一疏

　　“騰籠換鳥”捋好改革順序

　　對藥品流通領(lǐng)域和過度醫(yī)療行為砍下“兩刀”后，不僅給老百姓省了錢，更給醫(yī)保省了錢，從而為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰挪了空間。詹積富說，“兩刀”過后，三明市把擠出水分的80%左右用于調(diào)整服務(wù)價格，其余部分則讓利給患者和醫(yī)?；?。

　　醫(yī)療服務(wù)價格過低是困擾整個行業(yè)的老問題，也是破除以藥補醫(yī)機制繞不開的一環(huán)。國家衛(wèi)生計生委體改司相關(guān)負責人認為，不失時機地抓住了醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的窗口期，是三明市醫(yī)改的又一高明之處。

　　這位負責人表示，取消藥品加成、擠出藥品耗材價格水分、規(guī)范醫(yī)療行為等多項舉措的陸續(xù)推進，意味著醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的時機已經(jīng)到來。對于通過上述措施節(jié)省下來的醫(yī)療費用，三明既沒有直接反饋給醫(yī)院，也沒有通過政府投入或醫(yī)保擴面的形式轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，而是通過提高手術(shù)費、護理費、掛號費等勞務(wù)價格，讓醫(yī)院通過提供技術(shù)服務(wù)獲得補償，進而改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)“騰籠換鳥”式的運行機制轉(zhuǎn)變。

　　據(jù)詹積富介紹，改革前的2011年，三明市22家醫(yī)院毛收入為16.9億元，而醫(yī)務(wù)性收入連同藥品加成收入只有6.7億元。到2014年，22家醫(yī)院毛收入為22.3億元，比改革前只增長了5.4億元，但醫(yī)務(wù)性收入?yún)s達到14.0億元，凈增加7.3億元。通過改革，該市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)性收入占比從39%提高到63%。醫(yī)院的實際利潤增加了，更重要的是這種增加不再以抬高就醫(yī)費用為代價。

　　有醫(yī)務(wù)性收入作保障，醫(yī)務(wù)人員的陽光收入得以大幅提高。楊孝燈說，2014年，該院實發(fā)工資總額4150萬元，醫(yī)務(wù)人員平均收入7.37萬元，較2011年分別增長102.44%和66.37%；醫(yī)生平均收入11.52萬元，最高年薪21.24萬元。杜絕灰色收入、為合法收入敞開大門，通過“一堵一疏”扭轉(zhuǎn)了激勵機制，醫(yī)改同盟軍在不斷擴大。