如何把更多患者留在基層

　　為破解城市大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”難題，新一輪醫(yī)改確定構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療體系。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的研究結果顯示，各地構建分級診療體系的主要模式有：醫(yī)保牽頭模式，如青海省、寧夏回族自治區(qū)鹽池縣；衛(wèi)生部門推動模式，如上海、杭州；醫(yī)療機構主導模式，如武漢、鎮(zhèn)江。近日，在第三屆中國衛(wèi)生發(fā)展論壇——分級診療體系建設研討會上，這些分級診療改革先行者分享了他們的經(jīng)驗。

　　■上下聯(lián)動：明確各級醫(yī)療機構功能定位

　　作為第一個在全國強制推行分級診療的省份，青海省以醫(yī)保牽頭促進基層首診和雙向轉診制度建設。該省醫(yī)改辦副處長張守順介紹，2013年10月，青海省通過政府推動，在全省全面推開分級診療。該省規(guī)定，首診在一級定點醫(yī)療機構診治，如需上轉須逐級轉診，不經(jīng)轉診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保不予報銷；推進下轉患者減免掛號費、取消醫(yī)保起付線等雙向轉診機制等。一年多來，青海省三級醫(yī)療機構的住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤謩e下降3.5%和2.6%。調查顯示，60%以上的老百姓愿意從基層看起、逐級轉診。

　　上海市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處處長劉紅煒說，上海市自2011年在10個市級試點區(qū)、75家社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動家庭醫(yī)生試點，到2014年所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部開展，核心就是圍繞慢性病患者、老年居民等重點人群，通過慢病管理以及提供轉診、預約就診等綠色通道，推動有序就診。目前，上海市有家庭醫(yī)生3861人，已簽約常住居民936萬人、戶籍居民 756 萬人。

　　武漢市第五醫(yī)院通過對周邊6家政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人、財、物 “直管”的方式打造醫(yī)聯(lián)體。武漢市第五醫(yī)院院長張斌介紹，在醫(yī)聯(lián)體內部，通過打通人才使用平臺，解決了社區(qū)最關鍵的人才問題；通過為社區(qū)開放大型設備、化驗檢查，開設專家門診預約服務等方式，推進分級診療。經(jīng)過6年實踐，6家社區(qū)機構年門診量從2007年的34.5萬人次提升至2013年的62.8萬人次。

　　■成效與阻力并存：體系重構需多重手段

　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李滔認為，分級診療旨在明確各級各類醫(yī)療機構分工定位，整合醫(yī)療服務體系，提高運行效率。目前，在分級診療先行先試地區(qū)，基層首診已初步實現(xiàn)，有序轉診正在逐步落實，急慢分治和上下聯(lián)動效果初顯，資源使用效率得以提升。

　　但由于財政投入少、醫(yī)療服務定價不合理和醫(yī)保支付制度不完善，導致公立醫(yī)院缺乏有效的補償機制。李滔認為，長期以來采用了以規(guī)模求效益、求發(fā)展的戰(zhàn)略，單體規(guī)模大的醫(yī)院在分級診療體系建設中難以“調轉船頭”。大醫(yī)院對資源、人才和患者的“虹吸現(xiàn)象”，在資源配置上形成倒三角格局，在服務提供上形成與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的不公平競爭，資源和病人的流向慣性也對分級診療體系建設形成阻力。

　　李滔說，建立分級診療制度是一項系統(tǒng)工程，需要通過對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進行重構。借助規(guī)劃、管理、支付定價和市場等各種手段和措施，促進不同層級、不同類別醫(yī)療機構的分工協(xié)作。

　　由于分級診療制度建立的復雜性決定了其建立過程的漫長性，李滔建議，有必要結合醫(yī)改與發(fā)展實際，提出近期、中期和遠期目標。近期應以慢性病為切入點開展試點項目，積累經(jīng)驗，逐步理順現(xiàn)有醫(yī)療服務體系結構，引導居民有序就診。由于社會經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)藥衛(wèi)生改革與發(fā)展進程的差異，各地分級診療制度會存在模式上的差異，各地應根據(jù)實際情況，探索符合本地實際的模式。