三明醫(yī)改孤島：不可復(fù)制，無(wú)未來(lái)！

從2012年開啟醫(yī)改大幕，三明這個(gè)福建西北的山城經(jīng)歷了無(wú)人問(wèn)津到名震全國(guó)。不過(guò)，如今三明醫(yī)改正遇到改革孤島的煩惱。

讓三明模式走向全國(guó)，是三明醫(yī)改操盤者詹積富最大的心愿。

4月1日的中央深改組會(huì)議談到破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，并表示要立足中國(guó)國(guó)情，加快推進(jìn)改革試點(diǎn)，盡快形成可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。

三明既不是全國(guó)第一批17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，也不是首批311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。但自2012年2月開始，在自行試水公立醫(yī)院改革三年的時(shí)間，不僅將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛€創(chuàng)造了諸多福建乃至全國(guó)的“率先”措施。

2014年2月，分管衛(wèi)生的國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|就曾到三明考察醫(yī)改工作，讓全國(guó)的目光聚焦在這個(gè)山區(qū)小城。前后也有多位傾向于衛(wèi)生部門的“政府派”學(xué)者力挺醫(yī)改的“三明模式”。

隨后“城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì)”在三明舉行。該會(huì)議規(guī)格甚高，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌和財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安分別出席并發(fā)表講話。此次會(huì)議被外界解讀為兩部委對(duì)“三明模式”的肯定，是將推向全國(guó)的信號(hào)。

然而，盡管僅去年三明就迎來(lái)了全國(guó)300多批學(xué)習(xí)考察團(tuán)（平均到每一天，簡(jiǎn)直是一天一個(gè)考察團(tuán)的節(jié)奏?。。?，但是鮮有將三明模式在本地復(fù)制推廣。一些前來(lái)考察的代表了解情況后直言，“做法很好，學(xué)不了，也沒(méi)法學(xué)！”

三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富認(rèn)為：“改革是整個(gè)利益的調(diào)整，這是非常困難的”，“醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是決心”。

三明醫(yī)改究竟動(dòng)了誰(shuí)的奶酪，讓被上級(jí)廣為看好的試點(diǎn)推廣舉步維艱？這其中既有衛(wèi)生部門與人社部門爭(zhēng)奪醫(yī)保管理權(quán)力的持久戰(zhàn)，也有地級(jí)市向省里要定價(jià)權(quán)的博弈，同時(shí)還觸動(dòng)了醫(yī)藥公司、醫(yī)生灰色收入等多重利益。

一位深度參與三明醫(yī)改的官員對(duì)三明醫(yī)改甚為憂慮：“全國(guó)層面的推廣再不跟上，三明也要熄火了。”

有權(quán)力懂業(yè)務(wù)的主政者

54歲的詹積富用指關(guān)節(jié)有節(jié)奏地敲打著茶幾，口氣中頗有一股大義凜然的味道：“醫(yī)改是一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)，必須要天時(shí)地利人和，也就是你想干、會(huì)干，還要領(lǐng)導(dǎo)要求你干！”

此前，在三明醫(yī)改被稱為不可復(fù)制的理由中，首當(dāng)其沖就是詹積富是不可復(fù)制的。

多次來(lái)三明調(diào)研的朱恒鵬對(duì)詹積富評(píng)價(jià)很高，稱他是有權(quán)力又懂業(yè)務(wù)，是一個(gè)精力旺盛的官員。詹積富稱自己“既是醫(yī)改的設(shè)計(jì)者，也是推動(dòng)者、拍板者”。深諳改革之道的他曾經(jīng)擔(dān)任福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)，省醫(yī)改、省招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組副主任，到外地宣講三明醫(yī)改從來(lái)只要一瓶水、一只話筒，不需要提前準(zhǔn)備。他的下屬也介紹，詹積富經(jīng)常工作到深夜，一有個(gè)想法就會(huì)立刻召集開會(huì)。

詹積富在三明醫(yī)改中扮演了不可或缺的角色。其中他做了最重要的兩件事，一是把“改政府”作為醫(yī)改的第一步，將衛(wèi)生人社統(tǒng)一管理；二是在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中，劍指藥品價(jià)格。

按照三明市政府領(lǐng)導(dǎo)分工的傳統(tǒng)做法，教科文衛(wèi)與社會(huì)保障及社會(huì)救助分別由兩位市領(lǐng)導(dǎo)分管，具體的管理職能則分散到衛(wèi)生局、人事局、發(fā)改委和財(cái)政局等。改革開始后，三明將有關(guān)“三醫(yī)”的政府職能部門都集中歸口給了時(shí)任副市長(zhǎng)的詹積富分管，給予充分授權(quán)，具體事務(wù)上其他領(lǐng)導(dǎo)都不干預(yù)。三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組出臺(tái)的70多份文件，全部由他一人簽發(fā)。

詹積富解釋：“既然是戰(zhàn)役，前線的將領(lǐng)必須要有一切的決定權(quán)、處置權(quán)、指揮權(quán)?！彼J(rèn)為，公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院。公立醫(yī)院與院長(zhǎng)是操作者，制度與規(guī)矩是政府定的，如果這個(gè)沒(méi)改，醫(yī)院與院長(zhǎng)只能在舊的路上走。

這項(xiàng)將醫(yī)改權(quán)力集中的措施，如今得到福建省領(lǐng)導(dǎo)肯定的同時(shí)，卻也面臨落實(shí)推廣的難題。

今年2月26日，福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)會(huì)議上，副省長(zhǎng)李紅表示：“各地要特別關(guān)注醫(yī)改的操盤手，這點(diǎn)非常重要，像三明的積富同志對(duì)醫(yī)改工作非常熟悉，非常精通，是個(gè)專家，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等有關(guān)部委和全國(guó)許多地方都邀請(qǐng)他去講課。

各地對(duì)醫(yī)改的相關(guān)工作也要選一個(gè)得力的領(lǐng)導(dǎo)來(lái)分管。我們省里的分工已進(jìn)行了調(diào)整，雖然我沒(méi)有分管人社、食品藥品監(jiān)管局等部門，但將所涉及到的醫(yī)保、藥品流通等三醫(yī)方面都已經(jīng)調(diào)整給我一個(gè)人來(lái)分管，各地也要迅速調(diào)整，這樣更有利于醫(yī)改的統(tǒng)籌進(jìn)行?！?/span>

除了將醫(yī)改權(quán)力整合外，詹積富還整合了“三保合一”并解決了其歸誰(shuí)管理的問(wèn)題，保證醫(yī)保政策出自一個(gè)部門。

2013年6月，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”。中心隸屬于市政府，暫由財(cái)政部門代管(主要考慮國(guó)家層面尚未整合管理職責(zé))。

一位知情人士透露，這項(xiàng)改革最初并不受到省里認(rèn)可，省人社、衛(wèi)生兩大部門爭(zhēng)著要管醫(yī)保。早在2013年，國(guó)家層面社保部門和衛(wèi)生部門就圍繞醫(yī)保管理權(quán)發(fā)生過(guò)激烈的博弈。三明改革為了不得罪這兩方，故將管理權(quán)交給財(cái)政代管。而事實(shí)上，最早將這個(gè)山區(qū)小城醫(yī)改推向中央的，也是通過(guò)財(cái)政系統(tǒng)。

2013年底，財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安帶隊(duì)對(duì)三明市公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行調(diào)研。調(diào)研結(jié)果于2014年4月初發(fā)布——《“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報(bào)告》。

其盛贊三明的醫(yī)改舉措，稱“改革的出發(fā)點(diǎn)、原則、大方向無(wú)疑是正確的”，并“建議盡快以國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦名義在三明市召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，推廣三明市公立醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗(yàn)”。之后，才有了劉延?xùn)|以及后來(lái)300多批考察團(tuán)的到訪。

直到今年2月召開的福建省醫(yī)改試點(diǎn)會(huì)議上，副省長(zhǎng)李紅才對(duì)“將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合”表示認(rèn)可與支持。“合是一定要合的，合起來(lái)后放哪里不重要，不管是放衛(wèi)生，放人社，甚至放財(cái)政，省里都同意。但是底線是醫(yī)保政策的制定必須出自一個(gè)部門?！辈⒔o各市下了任務(wù)，力爭(zhēng)在今年上半年完成。

2013年8月，詹積富從副市長(zhǎng)的位置晉升三明市委常委、宣傳部長(zhǎng)后依舊兼任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，他在做三明醫(yī)改操盤手的同時(shí)也做著三明模式的推廣者，他希望能夠推向全國(guó)層面，“證明醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就是要讓老百姓(31.45， 2.86， 10.00%)享受到用最低的醫(yī)療成本換回最大的健康保障，其實(shí)是有路可走的?！?/span>

然而，正是對(duì)詹積富個(gè)人魄力表示贊賞的朱恒鵬，拋出了“三明模式既不能持續(xù)也不能復(fù)制”的觀點(diǎn)?！叭珖?guó)能夠像詹積富這樣懂業(yè)務(wù)又有權(quán)力的官員鳳毛麟角。他靠的是行政權(quán)力和個(gè)人魄力來(lái)做，一旦他退休或者離開，改革難以為繼。凡是靠行政力量，沒(méi)有形成機(jī)制是難以維持下去的。體制上講，三明醫(yī)改是個(gè)回光返照。這是當(dāng)年公費(fèi)醫(yī)療的加強(qiáng)版?！?/span>

一個(gè)來(lái)自江西某地的人社部門的官員考察學(xué)習(xí)后稱：“這么大力度的改革我們來(lái)學(xué)習(xí)沒(méi)有用，得請(qǐng)我們市長(zhǎng)來(lái)才行?！?/span>

詹積富認(rèn)為，醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是主政者的決心?！艾F(xiàn)在面臨的問(wèn)題不是沒(méi)有‘將’，是有‘將’但是不敢干，好多都是既得利益者?！?/span>

擠壓藥品水分，面臨缺貨困境

詹積富援引全國(guó)人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)韋飛燕在今年全國(guó)“兩會(huì)”上的發(fā)言，“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有”。他算了一筆賬，“省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)達(dá)到出廠價(jià)的3到4倍，最終患者支付價(jià)格是出廠價(jià)的4到5倍，銷售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%至20%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)，省外過(guò)票公司獲得10%的手續(xù)費(fèi)”。

三明要做的就是擠掉這中間的水分。然而，價(jià)格調(diào)整在省物價(jià)局部門，地級(jí)市沒(méi)有這個(gè)權(quán)力。三明想出了限價(jià)的做法。據(jù)悉，三明醫(yī)改中藥價(jià)得以明顯下降，是因?yàn)槠淇梢栽谑≌袠?biāo)平臺(tái)下二次議價(jià)。

改革后，醫(yī)藥費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)藥總費(fèi)用從2006年-2011年年均19.4%的增長(zhǎng)速度，下降到了6.6%，次均門(診)費(fèi)用增長(zhǎng)6.7%，低于全國(guó)7.8%平均增速。出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了總藥品費(fèi)和次均藥品費(fèi)雙降。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心主任應(yīng)亞珍曾兩次到三明蹲點(diǎn)調(diào)研，他表示：“這些數(shù)據(jù)在全國(guó)均為罕例?！?/span>

根據(jù)三明的官方統(tǒng)計(jì)，改革后雖然有69種藥品價(jià)格的降幅達(dá)50%以上，但上千種的藥品僅降價(jià)10%。詹積富坦言三明整個(gè)體量太小，藥品用量太小，要想把水分全部剝干，很難。詹坦言，三明應(yīng)該還有20%的水分沒(méi)有擠干。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者在三明走訪了解到，三明的9家藥品配送企業(yè)，全部面臨業(yè)績(jī)下滑的困境。“我們集團(tuán)在福建其他地方業(yè)績(jī)都在增長(zhǎng)，只有三明在下滑。泉州一年銷售兩個(gè)多億，三明在醫(yī)改前有6000萬(wàn)到8000萬(wàn)元，現(xiàn)在三明1000萬(wàn)都很難做?！比髑G汕醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人莊勇介紹。這家公司在三明9家配送企業(yè)中體量稍弱。

盡管配送企業(yè)遭遇寒冬，但顯然，三明醫(yī)改的實(shí)施對(duì)患者，尤其是住院性手術(shù)治療的患者是極為有利的，沒(méi)有了“回扣”的藥品，再加上護(hù)理費(fèi)及手術(shù)費(fèi)報(bào)銷比例的提高，患者住院的手術(shù)治療費(fèi)用大大降低。

但一位三明的醫(yī)生向記者介紹，醫(yī)改的實(shí)施，對(duì)內(nèi)科患者，尤其是需要使用抗生素的患者極為不利。醫(yī)改的目的是盡可能節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用的支出，把高價(jià)藥品與“回扣”藥品劃等號(hào)，導(dǎo)致許多質(zhì)量好但是價(jià)格較為昂貴的抗生素進(jìn)不了醫(yī)保藥品的目錄。

同時(shí)，藥品斷貨的問(wèn)題也在凸顯。由于部分改革措施三明是單槍匹馬，比如規(guī)范了藥品招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)生用藥，這使得一些藥商有意繞開三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配。經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者從三明醫(yī)管中心拿到數(shù)據(jù)顯示，有54種藥在2015年第一季度缺貨無(wú)法配送的情況超過(guò)20次。有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力。

詹積富對(duì)此也很無(wú)奈，“如果在福建降價(jià)，其他省份必然也會(huì)來(lái)壓低價(jià)格。醫(yī)藥代表為了維護(hù)全國(guó)的高價(jià)，不會(huì)輕易在福建省降價(jià)?！闭卜e富說(shuō)，三明的用藥費(fèi)僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國(guó)的3.25%，因此對(duì)藥商而言，三明是一個(gè)可以放棄的市場(chǎng)，甚至福建市場(chǎng)也可以放棄。

這也是詹積富希望能夠?qū)⑷髂Ｊ酵茝V到全國(guó)的重要理由，只有針對(duì)一些進(jìn)口藥品舉全國(guó)之力去議價(jià)，才能真正降低藥品價(jià)格。“醫(yī)改過(guò)程就是利益博弈和調(diào)整的過(guò)程，只有全國(guó)各地共同推進(jìn)，才能真正讓老百姓受益?！?/span>

一位福建的醫(yī)藥代表告訴記者，現(xiàn)在醫(yī)藥代表在三明沒(méi)了市場(chǎng)。不少醫(yī)藥代表都不愿意去三明，不少公司在觀望是不是要把三明的醫(yī)藥代表撤回去。

上述醫(yī)生指出，一味降低藥品費(fèi)用所占比例，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，可能導(dǎo)致醫(yī)生在增加檢查項(xiàng)目等方面下功夫。另外還將造成一些弊端，一是藥品質(zhì)量得不到保證，相對(duì)價(jià)廉物美的藥品被淘汰。若這種辦法在全國(guó)推開，勢(shì)必將對(duì)科技含量高的藥企是一種致命的打擊。同時(shí)還有誘導(dǎo)企業(yè)為了追求較低的售價(jià)，偷工減料降低成本生產(chǎn)出劣質(zhì)藥品的風(fēng)險(xiǎn)。

三明在改藥的同時(shí)，下一步還將目光瞄準(zhǔn)了利潤(rùn)空間更加巨大的醫(yī)用器械耗材市場(chǎng)。不過(guò)，在局部地區(qū)推行醫(yī)用耗材采購(gòu)改革也有頗多困擾，由于供應(yīng)商相對(duì)較少且集中，若個(gè)別市場(chǎng)份額較小的地區(qū)實(shí)施限價(jià)采購(gòu)，可能出現(xiàn)供應(yīng)商寧愿放棄三明市場(chǎng)的現(xiàn)象。

最近由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心主任應(yīng)亞珍牽頭的一份報(bào)告指出，“三明市公立醫(yī)院改革至今，22家醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)延續(xù)優(yōu)化勢(shì)頭，各方受益顯著，在全國(guó)具有典范意義。其績(jī)效之顯著，唯此一例”。

根據(jù)應(yīng)亞珍的測(cè)算，如果向全國(guó)推行三明醫(yī)改方案，2013年全國(guó)實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi)用5268.8億元，就會(huì)縮減到2792.5億元，擠掉了2476.3億元的藥價(jià)水分，大概相當(dāng)于一個(gè)二線城市全年的國(guó)民生產(chǎn)總值。

“這相當(dāng)于要死掉80%的醫(yī)藥企業(yè)，會(huì)導(dǎo)致多少人失業(yè)？這對(duì)社會(huì)穩(wěn)定的壓力是極大的?！敝旌泫i表示，“假設(shè)全國(guó)都推行三明醫(yī)改，那么可以想象的是，哀鴻遍野將是醫(yī)藥企業(yè)的一片慘象?！?/span>

張煊華則表示，從醫(yī)藥代表中分流出來(lái)的人員正好可以補(bǔ)充醫(yī)務(wù)行業(yè)人員的不足。

醫(yī)生的年薪制落實(shí)困難

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲認(rèn)為，三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點(diǎn)，做到了考核與創(chuàng)收脫鉤、與醫(yī)院醫(yī)生利益相一致，實(shí)現(xiàn)了積極性和公益性二者的平衡。

據(jù)悉，三明醫(yī)改后年薪由基本年薪和績(jī)效年薪兩部分構(gòu)成，績(jī)效年薪的考核則與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會(huì)評(píng)議相掛鉤，與藥品耗材、檢查費(fèi)用等收入脫鉤，避免“吃大鍋飯”和過(guò)度服務(wù)的問(wèn)題。

盡管三明醫(yī)改受到多方好評(píng)，然而，在全國(guó)知名的醫(yī)生論壇丁香園上，年輕醫(yī)生們對(duì)于三明醫(yī)改卻是叫苦不迭。

三明醫(yī)改中的第三條，也是醫(yī)生薪酬透明化的關(guān)鍵。三明參照國(guó)際上通行的慣例，按照高于社會(huì)平均工資的3-5倍支付給醫(yī)生，目前已經(jīng)達(dá)到3倍水平，讓醫(yī)生得勞動(dòng)得到應(yīng)有的報(bào)酬，使他們生活得更有尊嚴(yán)。2013年，三明醫(yī)生的最高年薪，包括學(xué)科獎(jiǎng)勵(lì)可以達(dá)到39萬(wàn)多。

一位三明的醫(yī)生卻認(rèn)為醫(yī)生年薪只是一種愿景，離市里所定年薪額相差甚遠(yuǎn)，應(yīng)該說(shuō)是院長(zhǎng)年薪制更貼切些。他給記者算了一筆賬：2014年，以一名副主任醫(yī)師的收入為例，工資條上的應(yīng)發(fā)工資在3800元左右(未扣保險(xiǎn)、公積金等)。再加上科室按業(yè)務(wù)收入發(fā)的獎(jiǎng)金基本就為全年的年薪了。

醫(yī)院平均獎(jiǎng)金幾個(gè)月在450~920元，臨床科室副主任估計(jì)平均獎(jiǎng)金在2000元。加上周六上午的加班費(fèi)，一名副主任醫(yī)師的收入一個(gè)月大約不會(huì)超過(guò)7000元。年底說(shuō)工資總額已基本接近了，所補(bǔ)發(fā)的年薪是每個(gè)人一個(gè)月基本工資的70%，不到2000元。全年的薪水是10萬(wàn)出頭，與市里定的20萬(wàn)元相差甚遠(yuǎn)。

他進(jìn)一步分析，醫(yī)生普遍拿不到所定的年薪還與醫(yī)務(wù)性收費(fèi)定價(jià)太低有關(guān)，雖然醫(yī)務(wù)性收費(fèi)定價(jià)有提升，但相對(duì)提升的幅度太小，因而可供分配的醫(yī)務(wù)性收入提高不大。從某種角度來(lái)說(shuō)，若醫(yī)生真能實(shí)現(xiàn)拿到所定的年薪，而財(cái)政又沒(méi)有加大投入，則肯定是以減少護(hù)士及后勤人員的收入，犧牲護(hù)士及后勤人員的利益為代價(jià)的。

有人質(zhì)疑盡管略有增長(zhǎng)，但改革前醫(yī)生們的灰色收入未必比這個(gè)低。而詹積富則以三明市的鄰市漳州醫(yī)院腐敗窩案為例，“也許灰色收入會(huì)更高，但風(fēng)險(xiǎn)也更大，但是如今三明的醫(yī)生拿的是陽(yáng)光、體面、安全的收入”。

“年薪制真正受益的是醫(yī)改實(shí)施前藥品回扣較少的主任醫(yī)師，比如醫(yī)學(xué)影像科等之前基本上沒(méi)有藥品回扣的科室。更為關(guān)鍵的是醫(yī)院設(shè)定了許多考核指標(biāo)，讓醫(yī)務(wù)人員們根本沒(méi)有辦法拿到足額年薪?！倍∠銏@上有醫(yī)生抱怨。

事實(shí)上，這些標(biāo)準(zhǔn)都是封頂年薪，而不是基本年薪。嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)很難拿到100%的錢。記者了解到：平均能夠拿到封頂年薪的80%已經(jīng)不錯(cuò)了。

因?yàn)槿麽t(yī)改，已經(jīng)有一些三明醫(yī)生選擇離開，但是這些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，辭職并不容易，除了要上繳一大筆費(fèi)用外，行醫(yī)資格無(wú)法得到變更，他們認(rèn)為：如果沒(méi)有辦法保證醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定，似乎就是三明醫(yī)改的失敗。