兼顧醫(yī)患雙方利益不偏廢

    8月初，安徽省曬出全省城市公立醫(yī)院改革季報(bào)。作為全國(guó)4個(gè)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省之一，安徽從今年4月1日起，在全省100家二級(jí)以上政府辦城市公立醫(yī)院推行綜合改革。從季報(bào)詳列的數(shù)據(jù)看，效果初顯。

    從基層醫(yī)改到藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，再到縣級(jí)公立醫(yī)院改革，安徽幾乎每一步都是率全國(guó)之先啟動(dòng)并強(qiáng)力推行。該省的城市公立醫(yī)院改革有什么獨(dú)到之處？此前的改革如何持續(xù)改進(jìn)和完善？其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)對(duì)各地的公立醫(yī)院改革有何鏡鑒價(jià)值？

    ■以“三同步”為突破口

    安徽地處中部。用該省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志的話說(shuō)，基本省情是農(nóng)業(yè)人口多、地區(qū)差距大、問(wèn)題比較復(fù)雜，自2009年強(qiáng)勢(shì)推行醫(yī)改以來(lái)，取得的基本認(rèn)識(shí)是醫(yī)療衛(wèi)生的改革與發(fā)展問(wèn)題交織。在這種情況下，怎樣推行城市公立醫(yī)院改革？

    于德志說(shuō)，安徽省的基本思路是在取消藥品加成的同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和藥品帶量采購(gòu)，并以這“三個(gè)同步”為突破口，實(shí)施“四個(gè)嚴(yán)控”，包括嚴(yán)控醫(yī)院收入藥占比，嚴(yán)控醫(yī)院耗材占比，嚴(yán)控醫(yī)務(wù)人員人力成本支出占比，嚴(yán)控城市大醫(yī)院的診察時(shí)間和診察數(shù)量。

    在藥品帶量采購(gòu)方面，安徽省的16個(gè)地市和省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別組成17個(gè)采購(gòu)聯(lián)合體，在以省級(jí)中標(biāo)價(jià)為醫(yī)保支付價(jià)的基礎(chǔ)上，依靠大采購(gòu)量換取折扣收入，用于補(bǔ)償公立醫(yī)院運(yùn)行。于德志介紹，目前該省大部分市的帶量采購(gòu)已經(jīng)完成，基層藥品價(jià)格整體降幅在10%左右，縣級(jí)以上城市公立醫(yī)院降幅達(dá)20%左右。

    在調(diào)整后的政策框架中，安徽省公立醫(yī)院取消藥品加成的補(bǔ)償主要來(lái)自調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)。于德志強(qiáng)調(diào)，這3項(xiàng)改革措施必須同步實(shí)施，“關(guān)閉一個(gè)閘門(mén)的同時(shí)打開(kāi)兩個(gè)口子，系統(tǒng)協(xié)調(diào)地推進(jìn)改革?！健汀膰?yán)控’，最終目的都是為了轉(zhuǎn)換公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，改變醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院不合理的逐利行為?！?

    自今年4月1日起，安徽省對(duì)城市公立醫(yī)院尤其是省屬大醫(yī)院實(shí)行限時(shí)限號(hào)，規(guī)定城市公立醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診每半天原則上不超過(guò)25個(gè)號(hào)，患者平均看病時(shí)間原則上不少于10分鐘；普通門(mén)診每半天不超過(guò)38個(gè)號(hào)，平均看病時(shí)間不少于6分鐘。

    全面限時(shí)限號(hào)后，有些大醫(yī)院提供的門(mén)診服務(wù)量銳減一半，確實(shí)需要大醫(yī)院門(mén)診服務(wù)患者的需求得不到滿足怎么辦？安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的做法是，在門(mén)診高峰時(shí)段，各科室從病房選派醫(yī)生支援門(mén)診，一門(mén)診變兩門(mén)診、兩門(mén)診變?nèi)T(mén)診，該院黨委書(shū)記都鵬飛將這種做法形象地稱為“打高峰”。

    綜合改革給大醫(yī)院帶來(lái)的改變是實(shí)實(shí)在在的。該省曬出的改革季報(bào)顯示，今年4月～6月，17家省屬大醫(yī)院出院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用下降2.5%，100家城市公立醫(yī)院門(mén)急診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用分別下降1.4%和1.6%；省屬大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入同比增長(zhǎng)9.4%，藥占比下降了6.6百分點(diǎn)；初步實(shí)現(xiàn)了患者負(fù)擔(dān)不增逐減、醫(yī)務(wù)人員收入不減逐增等改革預(yù)期目標(biāo)?！皰焯?hào)很緊張、看病很舒服”，在安徽省采訪期間，一位患者這樣對(duì)記者表述自己的就醫(yī)感受。

    ■大醫(yī)院的“甘蔗”該這么吃

    城市公立醫(yī)院限時(shí)限號(hào)后，基層機(jī)構(gòu)能不能接得住分流的患者，就成了大醫(yī)院限時(shí)限號(hào)政策的一題兩面。于德志表示，解決這個(gè)問(wèn)題，就要構(gòu)建分級(jí)診療制度，不僅政府對(duì)此有動(dòng)力，出于優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)、穩(wěn)固病源渠道的考慮，大醫(yī)院也有動(dòng)力。

    安徽省為分級(jí)診療開(kāi)出的藥方是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、精準(zhǔn)幫扶基層。于德志表示，該省將以協(xié)同服務(wù)為核心，以醫(yī)療技術(shù)為支撐，以利益共享為紐帶，以支付方式為杠桿，建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體；城市應(yīng)以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立城市醫(yī)聯(lián)體；省屬公立醫(yī)院根據(jù)省醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，重點(diǎn)支持皖北地區(qū)。

    安徽省兒童醫(yī)院是該省最早牽頭建立醫(yī)聯(lián)體的省屬三級(jí)醫(yī)院。目前，該院醫(yī)聯(lián)體的成員單位已覆蓋全省所有地市，包括38家市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?！搬t(yī)聯(lián)體成立近1年來(lái)，與上一年度同期相比，由成員單位轄區(qū)到省兒童醫(yī)院就診的門(mén)診患兒，從近10萬(wàn)人次下降到6萬(wàn)人次；轉(zhuǎn)入住院的患兒中，危急重癥及疑難雜癥的比例增長(zhǎng)了70%；大約30%的患兒在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層康復(fù)?！卑不帐和t(yī)院院長(zhǎng)金玉蓮表示，該院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的效果超出預(yù)期。由于就診患兒結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，該院收入并未受到?jīng)_擊。

    對(duì)這樣的局面，于德志的點(diǎn)評(píng)是，“甘蔗”的兩頭交給基層去消化，大醫(yī)院集中精力啃中間技術(shù)含量最高的一段。根據(jù)安徽省的統(tǒng)計(jì)，目前全省已有17家省級(jí)醫(yī)院、7家市級(jí)醫(yī)院上報(bào)建立醫(yī)聯(lián)體的情況，共包括101家縣級(jí)醫(yī)院、117家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和9家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    ■人員經(jīng)費(fèi)強(qiáng)調(diào)占比而非總額

    公立醫(yī)院綜合改革的核心任務(wù)是轉(zhuǎn)換運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制。除了不增加患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在機(jī)制轉(zhuǎn)換過(guò)程中增強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行活力、提高醫(yī)務(wù)人員積極性，也是安徽省此輪改革的著力點(diǎn)。

    于德志介紹，按照分級(jí)定價(jià)的策略，安徽省適度提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察、手術(shù)、治療、護(hù)理和部分中醫(yī)服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)部分的比重，并將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。改革后，安徽省屬醫(yī)院CT、核磁共振、超聲檢查的價(jià)格在原有基礎(chǔ)上下降10%，手術(shù)費(fèi)根據(jù)技術(shù)難易程度提高35%左右，各級(jí)護(hù)理費(fèi)全部提高50%；在診察費(fèi)方面，普通門(mén)診由3元提高到10元，專(zhuān)家門(mén)診由5元提高到20元，知名專(zhuān)家門(mén)診提高到50元。

    安徽省兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)孫軍給記者算了一筆賬。作為該省知名小兒骨科專(zhuān)家，改革啟動(dòng)前，他每半天門(mén)診大約要看50名患兒，每人收取掛號(hào)費(fèi)20元，醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生個(gè)人分配50%；改革后，這3個(gè)數(shù)字分別變成了30名、50元和60%?！俺霭胩扉T(mén)診的個(gè)人收入，由原來(lái)的500元增加到了900元?！卑册t(yī)二附院對(duì)分配方式進(jìn)行了類(lèi)似調(diào)整，該院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師葉景璐告訴記者，改革后，她每周要多出兩三個(gè)半天門(mén)診，總體勞動(dòng)強(qiáng)度略有上升，“但診間壓力確實(shí)明顯減輕了，跟患者的溝通更充分了，每個(gè)月的獎(jiǎng)金也比之前增加了幾百元”。

    都鵬飛介紹，改革實(shí)施后，安醫(yī)二附院的收入結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，職工收入水平并沒(méi)有下降，部分臨床醫(yī)生的收入還有小幅增加；但一個(gè)季度運(yùn)行下來(lái)，醫(yī)院的賬面上確實(shí)出現(xiàn)了一定“缺口”。出現(xiàn)這一情況的原因，是因?yàn)楦母飫倓偼崎_(kāi)，計(jì)劃中的一塊“奶酪”還沒(méi)有到位。于德志表示，藥品帶量采購(gòu)所節(jié)省的費(fèi)用將在考核后全部返還給醫(yī)院，作為取消藥品加成后的補(bǔ)償，由醫(yī)院自主分配。

    安徽省在此輪改革中提出，醫(yī)院工資總額與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、控制基本醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材和大型設(shè)備檢查收入）占醫(yī)院總收入的比重等掛鉤，醫(yī)院人均收入水平在現(xiàn)有基礎(chǔ)上要有較大幅度提高，力爭(zhēng)到2017年人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比例達(dá)到40%?！拔覀儾灰蠛硕ㄡt(yī)院工資總額，也不干預(yù)醫(yī)院的具體分配規(guī)則，而是強(qiáng)調(diào)人員經(jīng)費(fèi)支出占比，目的就是建立多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的薪酬制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。”于德志說(shuō)。