江蘇醫(yī)保改革助力分級診療

    近日，江蘇省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生計生委及物價局聯(lián)合出臺《關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，要求各地著力引導城鎮(zhèn)醫(yī)保參保者在基層就醫(yī)，推進基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費，到2017年，力爭80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。

 據(jù)江蘇省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處處長朱曉文介紹，江蘇是全國醫(yī)改綜合試點省之一，此次出臺的《意見》緊密結合《江蘇省委省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系的意見》等文件精神，在醫(yī)保政策中植入了推進分級診療等深化醫(yī)改重點元素。

 為改變目前城鎮(zhèn)職工參保人員扎堆大醫(yī)院就診的現(xiàn)象，《意見》要求依托基層定點醫(yī)療機構開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實施按人頭付費，即根據(jù)基層醫(yī)院的服務人群數(shù)量、簽約定點服務的人群數(shù)量、服務區(qū)內疾病發(fā)病率情況等，通過大數(shù)據(jù)分析來測算基層醫(yī)院門診按人頭付費標準。醫(yī)保基金當期用于門診統(tǒng)籌的資金，應占當年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的約20%，門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭按月下達到各定點醫(yī)療機構，并加強醫(yī)療服務各項指標的監(jiān)控管理，一旦發(fā)現(xiàn)有推諉病人情況，將進行相應懲罰。將基層醫(yī)療機構的轉診率、費用控制率等納入醫(yī)保結算考核激勵范圍，并控制在合理水平。

 《意見》要求，各地市積極協(xié)同推進分級診療和雙向轉診制度機制建立，根據(jù)各地實際，實行差別化醫(yī)保支付政策。對沒有按照轉診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例。對嚴格執(zhí)行轉診程序的，其住院起付線實行累積計算，由基層醫(yī)療機構按規(guī)定轉診到上級醫(yī)療機構的，在基層醫(yī)療機構收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構起付線中；由上級醫(yī)療機構轉診到基層醫(yī)療機構康復、治療的，免收基層醫(yī)療機構住院起付線。

 《意見》確定了江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的目標任務。從2016年1月起，江蘇13個地級市所轄各縣市區(qū)全面實施醫(yī)療保險付費總額控制。大力推行住院、門診大病按病種付費，有條件的地區(qū)，按病種付費的病種力爭達到100個。建立健全醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制、風險分擔機制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的復合式醫(yī)保支付制度。