【中醫(yī)優(yōu)勢病種】黃宏興：如何拯救8千萬骨質(zhì)疏松癥患者

▲黃宏興，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、教授

【摘要】

超過1.5億中老年人正遭受骨或者關(guān)節(jié)疾病的折磨，其中由骨質(zhì)疏松引起的就有8千多萬。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是骨折，骨折的主要好發(fā)部位是前臂、脊柱和髖部。中醫(yī)講究辨證論治，包括內(nèi)治、外治和物理治療等等方法。

本文為黃宏興在2015年7月11日廣東省中醫(yī)藥局主辦的中醫(yī)優(yōu)勢病種培訓(xùn)班的講課全文。

大家好，我簡單介紹一下我院的情況。我院是廣州中醫(yī)藥大學(xué)的一個附屬?？漆t(yī)院，是全國中醫(yī)藥院校里唯一的一所附屬骨傷專科醫(yī)院。早期在廣州著名商業(yè)區(qū)-江南西，那個院區(qū)比較小，去過的朋友都知道，那里可以說不像一所醫(yī)院，像是一所衛(wèi)生所。經(jīng)過幾年的努力，我們在廣州芳村成立了一所新院，并于2015年1月15日開業(yè)。新院相對大很多，占地100畝，目前一期建筑面積有4萬3千平方米，400張床位，加上江南西院區(qū)和芳村中醫(yī)院，我院目前共有640張床位。在老院區(qū)，我們骨科有4個病區(qū)，在新院也分為4個病區(qū)，所以截止目前我院骨科有8個病區(qū)。

1995年我院開始有骨質(zhì)疏松方面的研究課題立項(xiàng)，1998年我院骨質(zhì)疏松科之被評為廣東省中醫(yī)骨質(zhì)疏松病專病醫(yī)療中心，2009年被確認(rèn)為我省首批中醫(yī)重點(diǎn)?？疲?/span>2014年納入廣東省中醫(yī)藥強(qiáng)省中醫(yī)優(yōu)勢病種突破項(xiàng)目。骨質(zhì)疏松癥的研究和治療一直是我們醫(yī)院的拳頭項(xiàng)目。發(fā)展到現(xiàn)在，我院的骨傷科已經(jīng)是國家中醫(yī)藥管理局十一五、十二五重點(diǎn)?？?，骨質(zhì)疏松癥是全國重點(diǎn)病種全國協(xié)作組的組長單位。

全世界每3秒鐘發(fā)生1次骨質(zhì)疏松性骨折

首先聊幾個數(shù)據(jù)。我國已經(jīng)步入老年化的社會，2015年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上的老年人達(dá)到了2.16億。50歲以上的人群中，女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率是20.7%，男性則達(dá)到了14.4%。超過1.5億中老年人正遭受骨或者關(guān)節(jié)疾病的折磨，其中由骨質(zhì)疏松引起的就有8千多萬。

國際骨質(zhì)疏松基金會的數(shù)據(jù)是怎樣的呢？全世界每3秒鐘就發(fā)生1例由骨質(zhì)疏松引起的骨折，這是一件可怕的事情。我國的數(shù)據(jù)是怎樣的呢？我國2010年白皮書指出，2006年度因?yàn)楣琴|(zhì)疏松引起的髖部骨折的患者到了68.7萬人次，預(yù)計(jì)到2020年度將會達(dá)到163.8萬人。

骨質(zhì)疏松癥患者一旦發(fā)生骨折，危害是相當(dāng)嚴(yán)重的，醫(yī)療費(fèi)用也是龐大的。美國的數(shù)據(jù)，在2005年的時候，骨質(zhì)疏松癥引起的骨折的醫(yī)療直接費(fèi)用達(dá)到169億美元。我國的情況是怎樣的呢？在2007年，我國髖部骨折的患者直接醫(yī)療費(fèi)用是3603美元，并且費(fèi)用以每年6%在增長。

廣東省的數(shù)據(jù)又是怎樣的呢？這是我們自己調(diào)查的數(shù)據(jù)，是三個研究生在2010年到2011年間，前后在全省跑了幾個月，得到的數(shù)據(jù)。廣東省女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為15.5%，比全國的20.7%的數(shù)據(jù)略低，這也許跟廣東省整體的生活水平相對比較高有關(guān)系。

從這些數(shù)據(jù)里面看出骨質(zhì)疏松問題越來越嚴(yán)重，已經(jīng)引起各方面的高度重視。骨質(zhì)疏松癥那么嚴(yán)重，發(fā)病率那么高，但是老百姓對這個病的認(rèn)知率是比較低的，有些醫(yī)生對這個病的認(rèn)知率也是比較低的。

骨質(zhì)疏松癥概述

（一）骨質(zhì)疏松癥的定義。包括WHO（世界衛(wèi)生組織）的定義，強(qiáng)調(diào)的是骨量的問題，骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）的定義強(qiáng)調(diào)骨強(qiáng)度的問題，骨強(qiáng)度包括骨量和骨的質(zhì)量。

（二）骨質(zhì)疏松癥分兩大類，原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。我們今天所講的主要是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的西醫(yī)治療已經(jīng)有比較系統(tǒng)的診療方案，目前用的比較多的是2011年中華醫(yī)學(xué)會版本的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療指南，里面具體講到骨質(zhì)疏松癥應(yīng)該如何診治的問題。西醫(yī)治療方案強(qiáng)調(diào)比較多的是骨密度問題、骨量的問題。當(dāng)然，西醫(yī)治療方案對預(yù)防骨折有所關(guān)注，但是它對提高生活質(zhì)量，對關(guān)注疾病患者的自我感受這個部分，相對少一點(diǎn)。

西醫(yī)對治療骨質(zhì)疏松癥有一整套系統(tǒng)的理論，中醫(yī)應(yīng)該怎么來解決這些問題呢？今天我跟大家一起來學(xué)習(xí)一下，中醫(yī)應(yīng)該怎么辦？包括診療方案、臨床路徑，一起與大家分享一下。

骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)診療方案

在十一五和十二五初期已經(jīng)對中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥方案進(jìn)行了多次優(yōu)化，方案是由國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？浦攸c(diǎn)病種骨質(zhì)疏松癥合國協(xié)作組制定的，目前還在繼續(xù)優(yōu)化。

我們認(rèn)為中醫(yī)古籍中提出的“骨痿”跟骨質(zhì)疏松癥比較相似，主要是腎虛、脾虛、血瘀、肝腎同源、骨筋肉并重這幾個理論依據(jù)。其中包含了三個理論，腎主骨理論、脾腎相關(guān)論、血虛論。

（一）診斷

主要依據(jù)是中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床治療指南骨科分冊》第一版；中華醫(yī)學(xué)會編著的2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南第二版；衛(wèi)生部關(guān)于中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥的診斷與質(zhì)量控制征求意見稿。主要參考這三方面作為我們的診斷依據(jù)。

1、骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后的女性或者是老年人，這些人有易患骨質(zhì)疏松癥的高危因素。臨床表現(xiàn)主要包括三方面：疼痛、骨折和脊柱變形。一般的骨質(zhì)疏松癥患者疼痛可能不是特別明顯，但是有些重度患者疼痛起來是比較厲害的。我們曾經(jīng)接收了幾個病人，自己描述說痛的時候恨不得從窗戶上跳下去。

骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是骨折，骨折的主要好發(fā)部位是前臂、脊柱和髖部。

2、輔助檢查。包括骨密度的檢測。雙能X骨密度儀是檢測骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但是骨密度的檢測很多基層醫(yī)院可能沒有設(shè)備。目前比較好的設(shè)備，一般都要幾十萬到一百多萬，甚至兩百多萬。比較最常用的就是骨X線片檢查，普通的X線照片，一旦出現(xiàn)了陽性X征，骨量丟失就比較厲害了，因?yàn)橐话闱闆r下，骨量丟失到30-50%的時候，才會在X線片上有所顯示，所以X線不能夠作為骨質(zhì)疏松癥早期診斷的手段。

其他的方法，定量CT，現(xiàn)在是比較時髦的一個診療手段，在普通的CT設(shè)備里面加裝一個軟件就可以達(dá)到測量骨密度的目的。

也許很多老百姓經(jīng)過藥店不小心被人家拉進(jìn)去，說：阿婆，給你測一下骨密度。這種情況下用的儀器一般就是超聲骨密度儀。超聲測量非常方便，而且設(shè)備的成本也不高，但超聲測量目前還沒有一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，僅僅可以做為一個篩查工具。

另外是外周雙能X線的測量方法，也就是測手指，但是這類設(shè)備也不是特別多。

生化指標(biāo)的檢測主要反映了骨轉(zhuǎn)換的情況，IOF（國際骨質(zhì)疏松基金會）主要推薦的有S-PINP和S-CTX這兩個指標(biāo)，當(dāng)然S-BALP也是作為推薦的。生化指標(biāo)的檢測比骨密度的檢測，特異性要差，但它可以比較快的反映骨轉(zhuǎn)換水平的變化，而且可以在比較短的時間內(nèi)有明顯的改變，一般1-3個月。它的指標(biāo)有比較快的變化，對于療效的觀察，對于鑒別轉(zhuǎn)換的水平，例如是高轉(zhuǎn)化型或者是低轉(zhuǎn)化型的骨質(zhì)疏松有比較大的意義。同時生化指標(biāo)反應(yīng)快的特性，對病人的依從性也有一定的促進(jìn)作用，因?yàn)榀熜Э梢员容^快的被反應(yīng)出來。因此，生化指標(biāo)在臨床上是比較有意義的。

3、西醫(yī)的診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)和一些高危人群的篩選，以及比較簡單的骨密度的檢測，對疑似診斷患者進(jìn)行篩選。一些量表對篩選也是有幫助的，IOF提供的1分鐘的測試題，有10大問題，只要有一道回答是Yes，說明他患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)是比較高的，這一類病人我們建議做骨密度的檢測，以便明確診斷。

比較簡單的一個方法是按照年齡來算，體重減去年齡再乘以0.2，這對一些老人家比較方便計(jì)算，體重是公斤，（體重-年齡）×0.2，如果大于-1，說明他得骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)是比較低的，如果結(jié)果在-1到-4之間，說明風(fēng)險(xiǎn)處于中等水平，如果小于-4，則說明風(fēng)險(xiǎn)處于比較高的水平。大家慢慢體會一下，會發(fā)現(xiàn)一個問題，是什么呢？如果根據(jù)這個公式，大胖子是不是得骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)非常低呢？其實(shí)不是的，這個公式只是針對一般的人群來說，體重特別重的人群除外。從這個公式也可以得出，比較消瘦的人群可能得骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)是比較高的，所以適當(dāng)?shù)姆逝挚赡艿霉琴|(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)會較低，楊貴妃式的美是健康的美，林黛玉式的美是病態(tài)美，所以同胞們，不要隨便亂減肥啊。

這里提供一個非常簡單的網(wǎng)址（http：//www.shef.ac.uk/FRRAX/），將相關(guān)的資料輸進(jìn)去就可以知道你發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)大概有多高。今年3月份在北京開了一個會，現(xiàn)在由國家老齡委專門組織一個中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會，來做這項(xiàng)工作，準(zhǔn)備在全國收集50萬人群的數(shù)據(jù)，通過這個量表來對我國的人群做骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，這項(xiàng)工作正在做。

4、診斷的標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？目前我們參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)是世界衛(wèi)生組織提供的，診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)就是骨密度。骨密度的值怎么判斷呢？當(dāng)T值小于-2.5這個標(biāo)準(zhǔn)差的時候，可以診斷為骨質(zhì)疏松癥，這是基于骨密度的檢測。什么是T值？有不少醫(yī)生可能已經(jīng)知道這個概念，但是可能有一部分醫(yī)生對這個概念不是特別了解。

我這里跟大家復(fù)習(xí)幾個概念，首先是峰值骨量。從出生開始，骨量隨著年齡而慢慢增加，增加到一定程度再慢慢下降，峰值骨量大概是35歲左右，這是一生中最高的點(diǎn)。T值是測出來的骨密度值跟同性別的峰值骨量的均值比較，看你下降了多少，這是T值。目前臨床用的比較多的是T值，這是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

5、中醫(yī)診斷。前面講的是西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么中醫(yī)呢？

中醫(yī)講究的是辨證施治，首先就要辨證分型。骨痿的辨證分型，目前比較混亂，各種分型都有，上海有分兩個證型，廣州有分四個證型，福建分六個證型，教科書里最早分兩個證型，現(xiàn)在中醫(yī)骨病學(xué)教材分三個證型，最多的有分12個證型的。五花八門，目前還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)過骨質(zhì)疏松癥全國協(xié)作組共同討論，我們認(rèn)為證型不要太復(fù)雜，要方便臨床應(yīng)用。我們認(rèn)為分三個證型比較好，包括脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型。特別是絕經(jīng)后的女性肝腎陰虛型的情況比較多。中醫(yī)認(rèn)為凡是有痛的都有瘀存在，但是單純的氣滯血瘀型不是特別多見，多數(shù)是前面兩個證型兼氣滯血瘀較為多見。我們目前把中醫(yī)的辨證證型確定為三個。

我們前幾年做了骨質(zhì)疏松癥患者生存質(zhì)量和中醫(yī)證型的相關(guān)研究，當(dāng)時分四個證型：腎陽虛型、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀。不同的證型對生存質(zhì)量的影響也是有所不同的，不同證型對生活質(zhì)量不同的維度影響也各有側(cè)重。這是我們前幾年做的研究，這個項(xiàng)目我們曾經(jīng)獲得了廣東省科技進(jìn)步獎二等獎。

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（二）骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略

1、骨質(zhì)疏松癥預(yù)防目的。預(yù)防的目的首先是要能夠獲得理想的骨峰值，希望人的一生中把骨量提到更高的層次，把峰值骨量提到比較高的水平。就像人們賺錢一樣，年輕的時候能夠賺錢的時候賺多點(diǎn)錢放到銀行里面，老了，不能夠賺錢了，慢慢的從銀行里面取出來花，不管怎么樣，有錢就好辦。也就是說，骨頭硬了，哪怕老了，有骨量丟失了，但是還是處在比較高的水平，這是預(yù)防的第一個目的。

第二個目的是減少骨量的丟失。骨密度到了峰值骨量以后開始慢慢丟失，我們希望骨量丟失的速度和量能夠有所緩解，控制在比較好的水平，最根本的目的是要防止發(fā)生骨折。一旦發(fā)生了骨折，后果是比較嚴(yán)重的。

2、骨質(zhì)疏松癥的防治與治療策略。包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。

（1）基礎(chǔ)措施。包括調(diào)整生活方式，遠(yuǎn)離骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。還有骨健康基本補(bǔ)充劑，也就是鈣和維生素D，鈣和維D是貫穿骨質(zhì)疏松癥治療的全過程的基礎(chǔ)用藥。如果出現(xiàn)了骨量丟失嚴(yán)重的情況，我們就要進(jìn)行藥物干預(yù)，后期進(jìn)行康復(fù)治療。這是中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松治療指南提出的防治策略。

（2）骨質(zhì)疏松的藥物概覽。包括抑制骨吸收為主要機(jī)制的藥物，促進(jìn)骨形成為主要機(jī)制及多重作用機(jī)制三類。

目前臨床骨科用的比較多的是雙膦酸鹽類及降鈣素類的藥物。降鈣素用3-5天止痛效果是比較好的。我們曾經(jīng)碰到過一個病人，打了降鈣素之后，出現(xiàn)了臉腫的副作用，我們說你趕快把藥停掉，他說不行，寧愿臉腫點(diǎn)，但是解決了疼痛的情況，說明降鈣素這個藥的止痛效果非常好。目前在臨床上，如果疼的比較厲害的，可以先考慮用點(diǎn)降鈣素，穩(wěn)住病人，讓病人的依從性提高，然后用中醫(yī)中藥治療，效果是不錯的。

雙磷酸鹽類藥物大家都比較清楚，目前這類藥物比較有代表性的是阿侖膦酸鈉或者是利噻膦酸鈉。

另外一類是促進(jìn)骨形成的藥物?，F(xiàn)在在臨床上新推出的一個藥是特立帕肽，效果比較好，安全性也比較高，不知道在座各位有沒有用這個藥。但這個藥比較貴，一支要5800多人民幣錢。這是目前治療骨質(zhì)疏松癥比較好的一個藥物了，一支可以用28天，一個療程要用3-6個月，費(fèi)用是比較高的。但這個藥確實(shí)療效比較肯定，而且它止痛的效果也比較好，特別是對年紀(jì)比較大的患者，安全性是相當(dāng)好的。值得注意的是，這個藥用藥方式就跟打胰島素一樣，皮下注射。

多重作用機(jī)制的藥物包括鍶鹽類，活性維生素D及其類似物以及維生素K。

阿侖膦酸鈉是比較有代表性的藥物，在臨床上用的比較多，這個藥比較安全。我有兩個病人都是用藥11年，有一個病人從來不敢停，她說怕出問題；另外一個病人是吃吃停停。這兩個病人都分別摔倒過，一個是下公交車的時候，被單車撞倒了，另外一個被一個小孩跑過來撞到胸口。這兩個老太太都摔倒了，而且都有軟組織損傷，有一個軟組織損傷比較厲害，但是照X線片未發(fā)現(xiàn)骨折，另外一個吃吃停停的病人發(fā)生了胸骨和前臂骨折。從這兩個較極端的病例來看，只要系統(tǒng)服用抗骨質(zhì)疏松的藥物，對降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率還是有一定作用的?，F(xiàn)在的阿侖膦酸鈉又改了一個新的劑型，叫福美加，在原有阿侖膦酸鈉的單純劑型上加上維生素D，幫助鈣的吸收。這個藥的費(fèi)用比單純的阿侖磷酸鈉費(fèi)用還要低一元多，作為治療骨質(zhì)疏松癥的藥物是比較好的。

各類藥物的推薦療程是怎樣的呢？這里簡單說一下，降鈣素推薦的療程是小于3個月，但是臨床見過報(bào)道，也有人用好幾年的。雙膦酸鹽類推薦療程是3-5年。PTH是小于24個月，但一年的性價比是最高的，服用一年，就會慢慢到了一個平臺期。

3、中醫(yī)的方案。

（1）分型辨治。中醫(yī)講究辨證論治，包括內(nèi)治、外治和物理治療等等方法。內(nèi)治的方法分為我剛才說的三種方法來進(jìn)行辨證施治，脾腎陽虛型治則：溫補(bǔ)腎陽。方藥：右歸飲，骨康口服液等。肝腎陰虛型治則：滋補(bǔ)腎陰，填精益腎。方藥：左歸丸，六味地黃丸等。氣滯血瘀型治則：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯，強(qiáng)骨飲等。

前面三個證型是我們推薦的分類方法。在教科書里面，還包括腎精虧虛、脾腎氣虛、瘀血阻絡(luò)三種證型。腎精虧虛治法：益腎填精，強(qiáng)筋壯骨。代表方：左歸丸加減。脾腎氣虛治法：健脾益腎。代表方：參苓白術(shù)散合右歸丸加減。瘀血阻絡(luò)治法：活血化瘀。代表方：身痛逐瘀湯或活絡(luò)效靈丹加減。

（2）補(bǔ)腎、健脾、活血法防治骨質(zhì)疏松癥的系列研究。骨質(zhì)疏松主要跟腎虛、脾虛、血瘀有關(guān)，我們的一個課題組提出了骨質(zhì)疏松癥基本治療原則，也就是補(bǔ)腎、健脾、活血。代表方：骨康方（補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當(dāng)歸、大棗等）。主要用于脾腎陽虛型的方。這個方里面的中藥非常普通，但是效果確實(shí)是不錯的。我們從細(xì)胞學(xué)、動物、臨床等等方面研究，覺得這個方可能具有八個方面的作用，補(bǔ)益脾胃，促進(jìn)腸鈣吸收；提高激素水平；抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成；提高骨量，促進(jìn)骨再建；改善骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨生物力學(xué)性能；有類激素作用，降低骨轉(zhuǎn)換率；調(diào)節(jié)體內(nèi)微量元素；調(diào)整內(nèi)環(huán)境，提高機(jī)體抗病能力。

（3）外治法。包括外用中成藥、中藥外用熏洗、中藥超聲藥物導(dǎo)入治療。外治法在我們醫(yī)院用的比較多。目前我們醫(yī)院的外用制劑一共有20多種，從頭到腳，各種劑型都有，我們認(rèn)為外用法還是療效確切的。

（4）物理治療。方法比較多，包括紅外線、低頻脈沖電磁場、干擾電超聲波、微波、中藥熱敷、蠟袋療法等。目前磁療用的比較多，還有一些機(jī)械振動的方法，都是非常有臨床療效的，非常好。

還有按摩療法，提醒一下大家，骨質(zhì)疏松癥的按摩一定要非常謹(jǐn)慎。這里跟大家說一個比較典型的個案，是我一個老朋友，他因?yàn)楸旧砭陀泄琴|(zhì)疏松癥，我一直建議他不要按摩。有一次他腰椎間盤突出癥急性期發(fā)作，痛的比較厲害，可能是老人家希望緩解一下，就找了一個醫(yī)生給他按摩，可能做了一扳腰的動作，腰就出問題了。后來到醫(yī)院照片的時候，分析是由于老人家本身患有重度骨質(zhì)疏松癥，再加上醫(yī)生用的手法過重了，引起了腰椎的粉碎性骨折。我們對有骨質(zhì)疏松的病人做按摩時要非常小心。

其他的治療，我簡單說說題目，包括營養(yǎng)療法、運(yùn)動療法、護(hù)理和健康教育，這也是比較有效方法之一。

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4、藥物干預(yù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

首先我們應(yīng)該掌握適應(yīng)癥、禁忌證和用法用量，應(yīng)該要嚴(yán)格按照適應(yīng)癥來用藥，不能超適應(yīng)癥的范圍來用藥。還有就是個體化的治療，實(shí)施過程要結(jié)合病人的個體情況加以調(diào)整。監(jiān)測與隨訪，包括安全性的指標(biāo)和療效性的指標(biāo)，療效性指標(biāo)包括臨床觀察指標(biāo)，前后臨床癥狀的變化，疼痛改善的情況，安全性指標(biāo)包括肝腎功能等等。

5、療效判定。療效性指標(biāo)包括觀察主要臨床癥狀變化、觀察中醫(yī)證候變化，中醫(yī)證候量表評分，3年、5年降低骨折的發(fā)生率、骨折與再骨折。

療效的評判標(biāo)準(zhǔn)，包括三個方面：疾病療效的判斷，中醫(yī)癥候的判斷和疼痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)。作為中醫(yī)，我們加上了疾病的判斷，特別是中醫(yī)癥候的判斷。疼痛的判斷我們把它單獨(dú)出來。西醫(yī)對骨質(zhì)疏松的評價比較關(guān)注的是骨密度的變化情況，但是骨密度的變化是非常慢的，起碼半年到一年，骨密度才會有變化，作為病人，不可能用了半年才來看它有效還是沒有效，我們要關(guān)注一下病人的主觀感受情況。

骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)臨床路徑釋義

臨床路徑也是協(xié)作組制定的。骨質(zhì)疏松癥編碼，按照標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)行的，檢測方法也是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)行檢索。臨床路徑的流程包括十個方面，包括適用對象、診斷依據(jù)、治療方案選擇、標(biāo)準(zhǔn)門診時間≤21天、標(biāo)準(zhǔn)住院日時間≤14天，進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候?qū)W觀察、患者檢查項(xiàng)目(門診、住院)、治療方法以及完成路徑的標(biāo)準(zhǔn)，變異以及變異的原因等等。

（一）適用對象指的是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，不適用于特發(fā)性的骨質(zhì)疏松癥，同時也不適用于骨質(zhì)疏松癥的骨折，這個方案我們要另外來制定骨質(zhì)疏松癥骨折的診療方案和治療路徑。

（二）診斷依據(jù)，根據(jù)診療方案提到的診療依據(jù)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組骨質(zhì)疏松癥（骨痿）診療方案》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會編著的2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》。

中醫(yī)診斷符合“骨痿”，同時西醫(yī)診斷符合“原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥”的患者，可以進(jìn)入本路徑。證候診斷也是參照診療方案，為三個證型：脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀。證候診斷以中醫(yī)四診信息為依據(jù)，四診合參，應(yīng)全面客觀的采集信息，力求全面掌握為辨證論治提供可靠依據(jù)。

（三）治療方案的選擇。參照《國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組骨質(zhì)疏松癥(骨痿)診療方案》：1.診斷明確，第一診斷為骨質(zhì)疏松癥(骨痿)。2.患者適合，并接受中醫(yī)治療。

1、標(biāo)準(zhǔn)治療時間。標(biāo)準(zhǔn)門診治療時間小于21天，住院時間小于14天。大家看到標(biāo)準(zhǔn)時間可能會納悶，骨質(zhì)疏松治療的周期是非常長的，你怎么說21天或者14天就治完了？我們所說的治療時間，門診或者住院的標(biāo)準(zhǔn)時間，只是通過這樣一個標(biāo)準(zhǔn)時間的治療給他制定一個治療骨質(zhì)疏松的方案，讓他通過標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑，看看你目前對病人的診療方案或者診療措施有沒有效，如果有效，給他一個建議方案，根據(jù)這個建議方案治療下去。不是說這個路徑走完之后，就治愈這個病，這是不可能的。

2、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。首先是骨質(zhì)疏松患者，適合并接受中醫(yī)治療，患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床治療，可以進(jìn)入本路徑。如果有影響，我們應(yīng)該把他排除掉。

有下面的情況我們建議患者不要進(jìn)入這個路徑：有新鮮胸、腰椎體壓縮性骨折（新發(fā)椎體壓縮超1/3以上）的患者。有新鮮的肢體骨折的患者。由柯興氏病、甲亢、甲旁亢、甲狀腺囊腫或機(jī)能低下、糖尿病、Paget’s病等各種內(nèi)分泌疾病或骨腫瘤等引起的骨質(zhì)疏松癥患者不進(jìn)入本路徑。體質(zhì)較弱，或者孕婦等；患有嚴(yán)重心臟病、高血壓癥、肝腎等疾病患者；體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。

3、療效的觀察。主要是中醫(yī)證候?qū)W的觀察，四診合參，不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)，注意證候的動態(tài)變化。在骨質(zhì)疏松癥(骨痿)發(fā)生、發(fā)展過程中，同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不同證候，具有證候個體化、動態(tài)演變的特點(diǎn)，臨床常有多種證候出現(xiàn)，多數(shù)患者以腎、脾、肝虧虛為基本表現(xiàn)，但又常兼有氣滯血瘀之征，故應(yīng)仔細(xì)觀察癥候變化，從而判斷中醫(yī)征型的改變，進(jìn)入路徑后要及時對證候進(jìn)行評估，并進(jìn)行中醫(yī)治法的調(diào)整。

4、檢查的項(xiàng)目。門診包括骨密度檢測，疼痛的評分和X線片檢查，其他的檢查，有些病人不一定配合，包括抽血，病人不一定能接受。如果他能檢查最好，如果他不愿意，我們可以判斷得了，也不一定勉強(qiáng)。

住院檢查包括這些：必須項(xiàng)目，(1)腰椎正側(cè)位X線片；(2)骨密度；(3)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(4)肝功能、腎功能、血糖；(5)骨吸收和骨形成指標(biāo)測定：S-PINP、S-BALP、S-CTX；(6)心電圖；(7)胸部X線片；(8)疼痛視覺模擬評分(VAS)。我們按照住院的一套系統(tǒng)、一套標(biāo)準(zhǔn)來做出相應(yīng)的檢查。可以選擇的檢查項(xiàng)目，包括分析指標(biāo)等等。

必查項(xiàng)目是判斷骨質(zhì)疏松癥患者病情嚴(yán)重程度并決定治療方案的基礎(chǔ)。盡快完成腰椎正側(cè)位X線片、骨密度、此項(xiàng)檢查為確診骨質(zhì)疏松癥的重要檢查，可大致了解腰椎骨質(zhì)情況及腰椎穩(wěn)定性，并可大致排除其他腰椎管狹窄、腰椎腫瘤所致的腰痛患者，有助于了解骨代謝的基本狀況。心電圖和胸部X片、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)生化檢查（肝功能、腎功能、血糖）為入院常規(guī)項(xiàng)目，可了解患者基本身體情況及排除心肺重大疾病等。門診病人可根據(jù)詢問既往病史、既往檢查初步判斷是否嚴(yán)重心臟病、高血壓病、肝腎等重大疾病。對懷疑有強(qiáng)直性脊柱炎或者其他不明原因炎癥所致腰痛患者，可行抗“O”、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血沉等檢查。對懷疑有腰椎腫瘤、結(jié)核的患者行腰椎CT或腰椎MRI檢察，以明確診斷。

5、治療方法。是根據(jù)前面所說的診療方案來進(jìn)行辨證施治，包括內(nèi)服、外用、物理等等方法。內(nèi)治法：辨證施治，(1)脾腎陽虛型：健脾益氣，溫補(bǔ)腎陽；(2)肝腎陰虛型：滋補(bǔ)腎陰，填精益腎；(3)氣滯血瘀型：行氣活血，通絡(luò)止痛。外治法：辨證選擇中藥外治。

骨質(zhì)疏松癥患者的治療方法多樣，任何單一的治療方法難以取得滿意的治療療效。因此，將有效的治療方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合形成綜合治療方案，包括中藥湯劑、中成藥、中藥外治、理療等方法，可明顯提高療效，改善腰背痛癥狀。

綜合治療方案的組成應(yīng)根據(jù)患者病情變化、證候特點(diǎn)，將各種治療方法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合、靈活應(yīng)用，而不是簡單的疊加。不是所有患者都要完成口服中藥、中藥外治、以及各種物理治療，需根據(jù)患者具體情況使用不同的治療組合。

6、完成路徑標(biāo)準(zhǔn)。主要是疼痛的癥狀明顯好轉(zhuǎn)或者是消失，疼痛是主要的問題，幫病人解決了。日常生活能力基本恢復(fù)，這是完成路徑的標(biāo)準(zhǔn)。

7、變異及原因分析。退出路徑標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)病情反復(fù)，需要延長門診時間，門診費(fèi)用增加者；門診治療或住院治療期間病情加重，或合并新發(fā)脊柱及肢體骨折需要特殊處理，導(dǎo)致門診或住院時間延長，費(fèi)用增加者；出現(xiàn)其它并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路徑；因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時。

變異是指入選臨床路徑的患者未能按路徑流程完成醫(yī)療行為或未達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)。對這些患者，主管醫(yī)師均應(yīng)進(jìn)行變異原因的分析，并在臨床路徑的表單中予以說明。在表單統(tǒng)計(jì)中,變異病例應(yīng)納入進(jìn)入路徑的病例當(dāng)中,但不作為完成路徑的病例。

（四）推薦表單。

我們制作了一個簡單的表單，上面內(nèi)容包括每天應(yīng)該做哪些工作，應(yīng)該觀察哪些東西，這里面都列得比較詳細(xì)，你只要在里面打鉤就可以了。住院的，我們也同樣制作了一個表單。

骨質(zhì)疏松大數(shù)據(jù)化

前面講了診療方案和臨床路徑的情況。下面簡單說一說骨質(zhì)疏松癥的數(shù)據(jù)庫建情況。

作為優(yōu)勢病種項(xiàng)目，我們應(yīng)該制定中西醫(yī)單病種的診療方案，提升全省中醫(yī)藥診療能力，推廣中醫(yī)藥診療規(guī)范，深化優(yōu)勢病種研究，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。我們建立了一個網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫，現(xiàn)在講的比較多的是互聯(lián)網(wǎng)+，我們也可以說是互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)勢病種，采取多學(xué)科、多區(qū)域協(xié)作。

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骨質(zhì)疏松目前基礎(chǔ)研究比較深的可能是內(nèi)分泌科、老年科、婦科，往往到比較嚴(yán)重的時候病人才到骨科就診。骨科醫(yī)生喜歡動刀子，對骨質(zhì)疏松的研究在基礎(chǔ)方面可能感興趣不是特別多。我們通過數(shù)據(jù)平臺的建設(shè)，把各個科的醫(yī)生，把各種病因都納入這個平臺中，可能對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識會起到一定的作用，這也是我們的目的之一。通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)讓各個科的醫(yī)生，包括基層的醫(yī)生來共享資源，實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥大數(shù)據(jù)化。同時希望通過數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，能夠?yàn)榛颊叻?wù)。

我們數(shù)據(jù)庫的建設(shè)基于三個層面：第一是科研層面。第二是基于醫(yī)生的層面。第三個層面是針對老百姓的層面開發(fā)的。

有需求才有解決方案，患者的需求是什么呢？希望掛號比較容易，不要浪費(fèi)排隊(duì)的時間。同時希望能夠在網(wǎng)上查到自己的病情，得到專業(yè)的回答。什么時候復(fù)診，如何管理自己的健康情況。這些都可以通過互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)得到很好的解決。目前比較時髦的是通過穿戴技術(shù)，現(xiàn)在腕表比較時髦，可以通過這些技術(shù)很及時把信息傳給醫(yī)生，同時通過平臺直接跟醫(yī)生取得聯(lián)系，得到專業(yè)解決。

作為醫(yī)生，一樣可以通過這個平臺很好地管理這些患者，并且將我們最新的技術(shù)傳播出去。在醫(yī)生層面也可以達(dá)到及時交流。

通過一段時間的數(shù)據(jù)沉淀以后，這批數(shù)據(jù)會給我們提供很多的信息，將來信息量達(dá)到一定程度，也可以為決策部門，為政府提供一些比較可靠的數(shù)據(jù)。

目前我們的數(shù)據(jù)情況是什么呢？通過大型數(shù)據(jù)庫、流行病學(xué)的數(shù)據(jù)得到一些數(shù)據(jù)，現(xiàn)在我們可以通過這個技術(shù)得到一個真實(shí)的、實(shí)時的數(shù)據(jù)信息，可以很清晰地了解，我們所管的轄區(qū)大概骨質(zhì)疏松的分布情況是怎樣的，人群的年齡層次是怎樣的，這些都可以很好地及時掌握。

加入數(shù)據(jù)庫很簡單，通過掃二維碼，可以很快進(jìn)去。然后由醫(yī)生來控制，激活患者，跟患者建立互動關(guān)系。

目前我們這個數(shù)據(jù)庫通過電腦端和移動端兩個層面都可以實(shí)現(xiàn)這些功能，甚至通過手機(jī)都可以很清晰地了解目前患者的情況。同時對一些患者一旦出現(xiàn)了狀況之后，我們也可以遠(yuǎn)程進(jìn)行檢測或者是干預(yù)。比如發(fā)現(xiàn)患者的平衡已經(jīng)很差了，我們可以通過一些穿戴式的設(shè)備了解他目前的情況，同時可以遠(yuǎn)程給予一定的指導(dǎo)，或者是給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，防止他摔倒。

目前這些設(shè)備的成本也不是太高，我們可以借助與一些企業(yè)的合作，甚至這些設(shè)備可以免費(fèi)提供。

我們可以把一些中醫(yī)功能加上去，達(dá)到問診、望診、聞診。切診目前通過互聯(lián)網(wǎng)還比較困難，但希望未來能夠?qū)崿F(xiàn)這個功能。

同時可以實(shí)現(xiàn)在線互動，進(jìn)行患者的宣教工作，從而節(jié)省醫(yī)療成本。

同時這個數(shù)據(jù)庫可以通過數(shù)據(jù)的采集，為科研服務(wù)。我們的科研數(shù)據(jù)是有限的公開，如果一些數(shù)據(jù)可以全部公開，我們可以對社會公開。有一部分是我們自己控制的，可以有限度的公開。

我們是分層級管理的，作為數(shù)據(jù)的設(shè)計(jì)者是最高層次，各個協(xié)作組分層級下去，分級對數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。數(shù)據(jù)庫的整個架構(gòu)大概是這樣。

以上是我的匯報(bào)，謝謝大家！