福建：醫(yī)改深水區(qū)的價格“突圍”

面對醫(yī)療服務(wù)價格嚴重偏離價值，“以藥補醫(yī)”機制帶來的弊端，已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革深入推進的重要障礙——

“新藥價實施后，對于我這樣的慢性病患者來說，的確能省不少錢?！鼻皝砀＝ㄊ∪魇杏认h中醫(yī)院就診的林老伯是一名糖尿病患者，定期服降糖藥、長期中藥調(diào)理已成為他生活的一部分，醫(yī)改新政取消藥品加成，藥品價格下降，這大大減輕了他長期用藥的經(jīng)濟負擔(dān)。

福建省在2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點中提出，將全面推進公立醫(yī)院綜合改革，破除以藥補醫(yī)機制，理順醫(yī)療服務(wù)價格。福建省衛(wèi)生計生委副主任阮詩瑋介紹，福建省醫(yī)改的重點就是取消藥品加成，實行零差率銷售。這對藥物依賴性較強的慢性病患者來說，他們醫(yī)藥費用的負擔(dān)將顯著減輕。

醫(yī)改過程中，以藥品零差率銷售為切入點，同時較大幅度提高醫(yī)療服務(wù)特別是中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項目價格，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的綜合改革在真正惠及百姓健康的同時，提高了醫(yī)生的價值感。

回歸醫(yī)療本質(zhì) 價格改革帶來的“升”與“降”

2015年6月30日，福建省福州市醫(yī)療改革正式啟動。從這天起，該市所有市、區(qū)屬公立醫(yī)院與省屬公立醫(yī)院實行藥品（不含中藥飲片）、耗材零差率銷售，這是福建探索“醫(yī)藥分家”、化解藥價貴的一種積極嘗試。

“取消藥品加成了，醫(yī)院收入減少怎么辦？” 不少醫(yī)院的院長開始擔(dān)心起來。然而，福州醫(yī)療價格改革政策施行一段時間后，福州市中醫(yī)醫(yī)院院長張峻芳逐漸放下心來。

“醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，藥占比大幅度下降，勞務(wù)技術(shù)占比大幅度提升，中醫(yī)服務(wù)費提升更大?！睆埦冀榻B，醫(yī)藥價格改革后，福州市中醫(yī)院 2015年7~12月由于藥品及耗材零差價，需獲得補償金額為526.74萬元，由于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整增加收入518.31萬元，雖然醫(yī)院收入略有減少，但由于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)類、診療類收入大幅增長，配合財政補償方案的同步執(zhí)行，確保了中醫(yī)院的收益。

市級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，廈門市中醫(yī)院副院長高樹彬的心中同樣有一本醫(yī)療服務(wù)價格的“明賬”。

高樹彬介紹，這次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，醫(yī)院的價格變化，可以歸納為“兩降”“兩升”：耗材降價、大型醫(yī)療設(shè)施檢查降價；部分診察費價格調(diào)高、部分手術(shù)類價格調(diào)高。現(xiàn)在，醫(yī)院耗材實行零加價，進價多少，賣價就是多少，取消加價；磁共振類、CT掃描類等檢查降價；執(zhí)行5個級差的診察費價格，增設(shè)了中醫(yī)辨證論治費。

發(fā)揮特色優(yōu)勢 凸顯中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員勞動價值

完成好醫(yī)改“規(guī)定動作”的同時，如何繼續(xù)探索體現(xiàn)中醫(yī)藥特點的“自選動作”一直是阮詩瑋不斷思考的問題。

中醫(yī)藥簡便廉驗的特點與醫(yī)改回歸醫(yī)療本質(zhì)的訴求不謀而合，這也促使了福建醫(yī)改對于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)進行價格扶持。福建省《關(guān)于省級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的實施意見》中有118個診療項目提價，中醫(yī)類診療項目調(diào)價服務(wù)整體達20%以上。

阮詩瑋表示，福建在深化醫(yī)改中，力求找準進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的切入點和著力點，不斷完善中醫(yī)藥發(fā)展的政策機制。例如醫(yī)療服務(wù)費用普遍增加的基礎(chǔ)之上，特別增加中藥藥事服務(wù)費（由醫(yī)保支付，門診和住院20元/人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次）和中醫(yī)辨證論治費（由醫(yī)保基金加付醫(yī)院10元），真正體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員特別是中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。

阮詩瑋指出，價格調(diào)整意在把扭曲的醫(yī)療服務(wù)價格扭轉(zhuǎn)過來，既要確保老百姓就醫(yī)總體負擔(dān)不增加，同時也要確保醫(yī)院運行不受影響、醫(yī)療保險不穿底可承受。各地實行藥品零差率改革時，同步實施醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付改革、財政補償政策“三合一”政策，通過較大幅提升中醫(yī)診療服務(wù)項目價格、增加財政補助等方式，基本彌補了公立中醫(yī)醫(yī)院藥品零差率改革導(dǎo)致的醫(yī)院收入減少。

國家中醫(yī)藥管理局明文規(guī)定，中藥飲片必須保留加成。然而，福建廈門和三明等地已先期開展了改革工作，中藥飲片同樣實行藥品零差率政策。為此，福建省中醫(yī)藥管理局積極開展承上啟下的政策解釋工作，廈門和三明立即采取了補救措施：廈門提高中醫(yī)醫(yī)院工作量的補助經(jīng)費和提高中醫(yī)辨證論治費，三明出臺中藥飲片藥事服務(wù)費和門診中藥飲片醫(yī)保全額報銷等。

在“改革試驗田”之一的三明市尤溪縣中醫(yī)院，醫(yī)院并沒有因為實施零差率而放松對中藥飲片的質(zhì)量的把控。

尤溪縣中醫(yī)院副院長毛祖冠介紹，醫(yī)院對中藥飲片質(zhì)量進行了三級把控，專門成立尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院藥品采購計劃管理小組，院長為第一責(zé)任人，小組由分管領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)、藥劑、醫(yī)務(wù)、信息、臨床藥學(xué)、采購、行風(fēng)辦等人員組成，明確職責(zé)與分工，并制定藥品采購計劃管理制度及責(zé)任追究制度。

松綁加激勵 中西醫(yī)治療同病同價格

過去，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的骨傷科主要依靠手術(shù)治療骨傷，而如今，中醫(yī)小夾板等中醫(yī)特色療法逐步開始大規(guī)模使用，醫(yī)院骨傷科的“中醫(yī)味”越來越濃厚。三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長溫立新說，這主要得益于三明市醫(yī)改政策的扶持。

溫立新表示，三明市篩選30個病種試行單病種付費，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標準。在這個過程中，還同一病種堅持中醫(yī)、西醫(yī)治療同價，這讓以治療方式靈活、費用比較低廉的中醫(yī)治療方法大受歡迎。

福建省醫(yī)藥價格改革重視以“松綁+激勵”引領(lǐng)中醫(yī)藥服務(wù)，激發(fā)中醫(yī)藥內(nèi)生動力。阮詩瑋舉例，廈門市3所參與托管的三甲醫(yī)院的中藥院內(nèi)制劑可以在社區(qū)使用并納入醫(yī)保；醫(yī)保對社區(qū)放開總額控制，個別社區(qū)日門診量達到2000人次，這是“松綁”；多勞多得，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員每月獎金可達3000多元，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)突出的，有機會轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，這是“激勵”；漳州出臺《關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展十條措施》，設(shè)立了中醫(yī)藥發(fā)展基金，這同樣是“激勵”。

“現(xiàn)在，我們有財政對縣級中醫(yī)醫(yī)院床位補助比綜合性醫(yī)院高50%、引進1名中醫(yī)藥本科生補助2萬元、由醫(yī)?；鹬Ц吨嗅t(yī)辨證論治費和中藥飲片藥事服務(wù)費、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對象醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥費用實施全額報銷等優(yōu)惠政策”，在三明市尤溪縣，從事中醫(yī)工作多年的毛祖冠更是體會到了醫(yī)療價格和支付改革對中醫(yī)藥發(fā)展優(yōu)惠政策的作用。

他介紹，在醫(yī)療支付、價格傾斜等政策的扶持下，醫(yī)院加強了中醫(yī)特色科室和重點?？平ㄔO(shè)，中藥飲片處方和中成藥處方占門診處方總數(shù)的61.56%，有63種中醫(yī)非藥物療法在臨床廣泛應(yīng)用。