常熟：醫(yī)保引導群眾基層看中醫(yī)

適度拉開醫(yī)?；饘Σ煌燃夅t(yī)療機構的支付起付線和報銷比例，通過醫(yī)保政策的杠桿作用引導群眾在基層看中醫(yī)——

“分級診療是國家目前著力推進的醫(yī)改政策，也是我們今年工作的一個重點?！闭劶胺旨壴\療，江蘇省常熟市中醫(yī)院院長唐鍵拉開了話匣子?！拔覀冡t(yī)院做了一些工作，包括與基層衛(wèi)生院建立醫(yī)聯(lián)體，完善雙向轉診渠道，希望把更多群眾留在基層看中醫(yī)?！彼掍h一轉，“在向這一目標努力的過程中，配套的醫(yī)保政策起到了很大作用?！?/span>

面向基層制定補償政策

“從政策上來說，對基層醫(yī)療機構肯定是相當傾斜的?！背Ｊ焓腥肆Y源與社會保障局社會保險基金管理中心副主任張英向記者介紹，為充分發(fā)揮醫(yī)保政策杠桿作用，引導有序分級診療，常熟市制定了一系列面向基層的補償政策。

在常熟市、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療機構門診，醫(yī)療費用報銷比例按5%~20%差別逐級增加。基層醫(yī)療機構門診的基本藥品費用，報銷比例在原基礎上提高10%，中醫(yī)適宜技術全部納入報銷范圍。在住院方面，本市以外醫(yī)院、本市二級及以上醫(yī)院、基層衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的住院起付線按1000元、500元和300元的額度逐級遞減，醫(yī)療費用的報銷比例以10%~15%的差別逐級提高。如未規(guī)范辦理轉診手續(xù)去市外指定醫(yī)院住院，報銷比例還要在原基礎上降低30%~50%。

通過醫(yī)保政策的引導，常熟市百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用明顯增加。2015年，鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構門診人次占比達到了79.91%，市、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構住院人次占比達94.32%，轉外住院占比5.68%，實現(xiàn)了國家綜合醫(yī)改提出的90%以上病人留在縣域治療目標任務。在醫(yī)保政策的配合下，常熟市中醫(yī)院與海虞衛(wèi)生院結成緊密型醫(yī)聯(lián)體，助其提升醫(yī)療服務能力和管理水平?！耙环矫嫱ㄟ^醫(yī)保進行引導，另一方面全面提升基層服務能力。醫(yī)衛(wèi)部門和人社部門緊密配合，雙管齊下，把病人留在基層?！碧奇I笑著說，“在基層看中醫(yī)，診療費全部由醫(yī)保基金支付，越來越多的百姓選擇在基層看中醫(yī)?！?/span>

支付方式改革規(guī)范醫(yī)療行為

分級診療的持續(xù)推進需要醫(yī)保政策的策應配合，醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定尤為重要。然而，在很長一段時間內(nèi)，常熟市實行按項目收費和定額考核的醫(yī)保管理方式，醫(yī)療費用上漲較快，年增幅達10%以上，基金存在較大風險和壓力。2011年，常熟市被確定為全國新農(nóng)合供方支付方式改革項目縣。以此為契機，2012年起，常熟市開始實行門診總額預付、住院按床日付費為主、按病種付費的混合支付制度，旨在進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為、優(yōu)化管理，為分級診療提供更穩(wěn)定的支撐。在新的支付方式政策下，常熟市中醫(yī)院按床日付費標準與第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院基本一致。

四年來，常熟市醫(yī)保支付方式改革效果顯著，基金風險壓力降低，費用結構趨于合理，藥品費用占比由2011年的52.78%回落到2015年的38.86%。江蘇省衛(wèi)生計生委副主任、中醫(yī)藥局局長陳亦江表示，江蘇通過區(qū)分中醫(yī)醫(yī)院級別、類別、特點及其提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量等指標，合理分配各中醫(yī)院年度住院費用總控指標，這是江蘇醫(yī)改的成功經(jīng)驗?！皩﹂_展病種分值付費的，中醫(yī)院與同級西醫(yī)綜合醫(yī)院實行同一病種分值折算系數(shù)。在基本醫(yī)療保險按項目付費時，適當提高中醫(yī)藥服務報銷比例?！?/span>

唐鍵覺得，醫(yī)保支付方式改革應該更精準地引導分級診療，“哪些常見病種適合在基層診療，哪些基本藥物在基層受到歡迎，哪些適宜技術在基層開展，醫(yī)保政策都可以更加細化，更有針對性地讓百姓享受分級診療帶來的好處?！?/span>