【中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種】林麗珠：全球每分鐘5人死于癌癥，中醫(yī)如何精準(zhǔn)治療

【名醫(yī)小傳】

林麗珠，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)教研室主任兼第一附屬醫(yī)院腫瘤中心主任

博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，全國(guó)先進(jìn)工作者。全國(guó)首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎(jiǎng)，首屆鄧鐵濤中醫(yī)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者?，F(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)教研室主任兼第一附屬醫(yī)院腫瘤中心主任，國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)腫瘤專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人，廣東省名中醫(yī)師承導(dǎo)師，衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、全國(guó)中醫(yī)腫瘤重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，廣東省重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)科帶頭人。兼任中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)副主任委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)主任委員，廣東省抗癌協(xié)會(huì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)副主任委員，廣東省抗癌協(xié)會(huì)化療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員等。

一、精準(zhǔn)治療的發(fā)展前沿

目前，惡性腫瘤已成為全球最主要的死因之一，全球每分鐘就有6個(gè)人確診為癌癥，每分鐘有5個(gè)人死于癌癥。多年來(lái)，腫瘤治療領(lǐng)域的共識(shí)，是通過(guò)大量證據(jù)支持的循證醫(yī)學(xué)，縮小治療范圍，提高療效，降低癌癥治療費(fèi)用，朝標(biāo)準(zhǔn)化治療方向發(fā)展。但現(xiàn)有的臨床實(shí)踐適合群體性治療，其中大部分中晚期腫瘤一線(xiàn)治療仍以放化療為主，到現(xiàn)今仍無(wú)法預(yù)測(cè)放化療療效，平均治療有效率僅在20%左右，有些腫瘤患者甚至陪著放化療，副作用大，而無(wú)法取得理想的臨床療效，這也是多年來(lái)困擾腫瘤治療進(jìn)展的重要問(wèn)題。

2015年新年伊始，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬豪擲2.15億美金，在其國(guó)情咨文中宣布強(qiáng)勢(shì)啟動(dòng)一項(xiàng)名為“精準(zhǔn)治療”計(jì)劃，其核心是通過(guò)分析100多萬(wàn)囊括不同年齡階層和不同身體狀況的男女志愿者庫(kù)，研究遺傳變異對(duì)人體健康和疾病所產(chǎn)生的影響，以便更好地了解疾病形成的機(jī)理，進(jìn)而為研發(fā)新藥、實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)用藥”鋪路。奧巴馬提出：“把按基因匹配癌癥療法變得像輸血匹配血型那樣標(biāo)準(zhǔn)化，把找出正確的用藥劑量變得像測(cè)量體溫那樣簡(jiǎn)單，總之，每次都給恰當(dāng)?shù)娜嗽谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間使用恰當(dāng)?shù)寞煼ā！焙芏鄬?zhuān)家學(xué)者預(yù)測(cè)：精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃可能是繼曼哈頓計(jì)劃、阿波羅計(jì)劃、人類(lèi)基因組計(jì)劃之后，第四個(gè)改變?nèi)祟?lèi)境況的重要計(jì)劃。當(dāng)今，腫瘤治療領(lǐng)域討論最熱門(mén)的話(huà)題便是精準(zhǔn)治療。

那么，何謂精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precisionmedicine）？美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NationalCancerInstitute，NCI）給出的定義是：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，是個(gè)體疾病的遺傳學(xué)信息用于指導(dǎo)其診斷或治療的醫(yī)學(xué)。精準(zhǔn)治療通過(guò)檢測(cè)患者癌癥的詳細(xì)基因信息，達(dá)到精準(zhǔn)治療疾病和有效地針對(duì)腫瘤進(jìn)行個(gè)體化靶向治療的目的。簡(jiǎn)言之，精準(zhǔn)醫(yī)療是根據(jù)病人特征“量體裁衣”，制定個(gè)性化的精確治療方案。循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)均有助于識(shí)別合適的診斷方法、程序和有效的治療方法。

近10多年來(lái)，基于驅(qū)動(dòng)基因的精準(zhǔn)癌醫(yī)學(xué)上取得了巨大成就。美國(guó)“肺癌突變聯(lián)盟”在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上公布研究結(jié)論：晚期肺癌依據(jù)有否驅(qū)動(dòng)基因和相應(yīng)的治療，預(yù)后明顯不同！有驅(qū)動(dòng)基因突變同時(shí)接受精準(zhǔn)靶向治療的晚期肺癌患者，中位生存期3.5年；有驅(qū)動(dòng)基因突變但未接受相應(yīng)靶向治療的，中位生存期2.4年；無(wú)驅(qū)動(dòng)基因的僅為2.1年。眾所周知，2002年晚期肺癌患者接受標(biāo)準(zhǔn)化療的中位生存期僅7.4～8.1個(gè)月。從2002年不足1年的生存時(shí)間到今天42個(gè)月的中位生存期，這一巨大進(jìn)步只花了10年時(shí)間，而從1960年代的最佳支持治療到2002年的所謂三代化療方案，中位生存期從4個(gè)月僅僅提高到8個(gè)月，4個(gè)月的進(jìn)步經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的40年！10年和40年，精準(zhǔn)癌醫(yī)學(xué)的巨大魅力凸顯！

美國(guó)癌癥研究學(xué)會(huì)（AmericanAssociationforCancerResearch，AACR）在2014年癌癥進(jìn)展中特別提出，針對(duì)精準(zhǔn)癌醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新臨床試驗(yàn)可分為兩大類(lèi)，一類(lèi)稱(chēng)為“BasketTrial”，即籃子試驗(yàn)。通俗來(lái)講，某種靶點(diǎn)明確的藥物便是一個(gè)籃子，將攜帶相同靶基因的不同癌種放入同一籃子里進(jìn)行試驗(yàn)便是籃子試驗(yàn)，其本質(zhì)就是一種藥物應(yīng)對(duì)不同癌種，如ALK基因融合可見(jiàn)于肺癌、惡性淋巴瘤、腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、某些少見(jiàn)的兒童腫瘤等，這些都可用ALK抑制劑進(jìn)行治療。將許多不同癌腫串聯(lián)起來(lái)而形成一類(lèi)“新”的疾病，這與中醫(yī)的“異病同治”殊途同歸。第二類(lèi)臨床試驗(yàn)稱(chēng)為“雨傘試驗(yàn)（UmbrellaTrial）”，即撐起一把大傘，把具有不同驅(qū)動(dòng)基因的肺癌，如EGFR、ALK、KRAS等聚攏在同一傘下，這把大傘，即是將不同靶點(diǎn)在同一時(shí)間內(nèi)檢測(cè)完成，然后根據(jù)不同靶基因分配不同的精準(zhǔn)靶藥物。Umbrella試驗(yàn)的最大優(yōu)勢(shì)，在于將常規(guī)分類(lèi)中一種“大病”分成若干“小病”甚至“罕見(jiàn)病”。如：ROS1陽(yáng)性的肺癌，僅占肺腺癌的1%左右；這樣，肺癌是一個(gè)大病種，而ROS1肺癌則是個(gè)“小”病種。這無(wú)論對(duì)少見(jiàn)疾病的臨床試驗(yàn)，還是對(duì)于某一個(gè)體獲得精準(zhǔn)治療機(jī)會(huì)，都具有特別意義，這與中醫(yī)“同病異治”有異曲同工之妙。

在當(dāng)今精準(zhǔn)治療時(shí)代，腫瘤已成為慢性疾病，腫瘤患者的治療手段越來(lái)越多樣，提倡以患者為中心的全程管理模式。全程管理指的是，醫(yī)師應(yīng)從患者確診開(kāi)始，根據(jù)患者、治療藥物及技術(shù)等多種因素，對(duì)其制訂長(zhǎng)期系統(tǒng)的個(gè)體管理計(jì)劃，直至患者生命終結(jié)的全過(guò)程。以ALK陽(yáng)性NSCLC為例，在腫瘤全程管理理念指導(dǎo)下，（1）管理疾?。赫业津?qū)動(dòng)基因。通過(guò)分子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ALK陽(yáng)性NSCLC，以免錯(cuò)失ALK抑制劑的治療機(jī)會(huì)。（2）基因與藥物的動(dòng)態(tài)聯(lián)系。耐藥后，根據(jù)失敗模式選擇繼續(xù)一代ALK抑制劑治療或局部治療，若有條件可考慮換用二代ALK抑制劑，或再次活檢，盡量明確具體耐藥機(jī)制。（3）治療策略的綜合考慮。一代ALK抑制劑與化療的順序，耐藥后再次應(yīng)用是否獲益，一代與二代ALK抑制劑的順序等問(wèn)題需待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。通過(guò)實(shí)施全程管理，讓患者的預(yù)后和生存質(zhì)量會(huì)更好。

精準(zhǔn)治療，不等同于基因測(cè)序，其實(shí)質(zhì)內(nèi)涵至少包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：（1）定義人群：根據(jù)不同癌種的特性，尋找現(xiàn)階段最適合進(jìn)行精準(zhǔn)治療的人群。（2）變異認(rèn)知：精準(zhǔn)的基因檢測(cè)以及生物信息學(xué)分析真實(shí)存在的腫瘤特異性體細(xì)胞變異。（3）臨床信息學(xué)分析：全面而精準(zhǔn)地對(duì)每一個(gè)腫瘤特異性體細(xì)胞變異進(jìn)行臨床意義的注釋?zhuān)瑢ふ易钣行У呐R床治療方案。（4）患者管理：有效的進(jìn)行治療后續(xù)的跟蹤和隨訪(fǎng)，及時(shí)了解患者的治療進(jìn)展，直至生命終結(jié)。

精準(zhǔn)醫(yī)療理念超前，夙愿雖好，但具體到中國(guó)現(xiàn)階段的實(shí)際國(guó)情，仍然有不少挑戰(zhàn)和困惑。

首先，全基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)如雨后春筍，檢測(cè)水平參差不齊，缺乏行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管，影響了檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和判讀；第二，全基因檢測(cè)價(jià)格高昂，且為自費(fèi)項(xiàng)目，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)講，在平民老百姓難以普及；第三，許多針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥物，價(jià)格不菲，很多藥物在國(guó)內(nèi)仍未上市，有的甚至尚處于國(guó)外臨床試驗(yàn)階段，研發(fā)過(guò)程漫長(zhǎng)，藥物獲取有困難；第四，靶向藥物有其特有的副作用，如皮疹、腹瀉、肝功能損害等。第五，腫瘤的異質(zhì)性，原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶可能存在不同的驅(qū)動(dòng)基因，耐藥后的驅(qū)動(dòng)基因變異，都為精準(zhǔn)治療帶來(lái)了難度；第六，對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，我們還有何治療手段呢？高大上的精準(zhǔn)治療，還很漫漫長(zhǎng)路需要探索，我們中醫(yī)從業(yè)者惟有知己知彼，才能揚(yáng)長(zhǎng)避短，中西結(jié)合，為患者造福。

二、中醫(yī)精準(zhǔn)辨證論治

1、中醫(yī)治癌特色與優(yōu)勢(shì)

其實(shí)，在華夏民族繁衍五千年的祖國(guó)醫(yī)學(xué)——中醫(yī)，是以辨證論治為基石，以望聞問(wèn)切為手段，細(xì)致觀(guān)察患者證型的動(dòng)態(tài)變化，因時(shí)、因地、因人的辨證治療，可以說(shuō)，是最早的、宏觀(guān)的、個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。

腫瘤，是一類(lèi)病因復(fù)雜而且可以在人體全身各系統(tǒng)各部位發(fā)病的嚴(yán)重疾病，癥狀變化多端，表現(xiàn)不一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤的病機(jī)是“毒發(fā)五臟”，“毒根深茂藏”，是局部屬實(shí)、全身屬虛的一類(lèi)病證?！岸景l(fā)五臟”指的是內(nèi)臟病變?cè)诰植康谋憩F(xiàn)，“毒根深茂藏”指的是病灶由里及表隱蔽而廣泛。根據(jù)其病情演變和臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其發(fā)病總體上是正虛和邪實(shí)，但具體到某一患者身上，常常會(huì)有幾種病機(jī)或邪實(shí)、正虛并存。治療強(qiáng)調(diào)中醫(yī)精準(zhǔn)辨治，“以人為本”，重視整體與局部治療、辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，扶正與祛邪標(biāo)本兼治，根據(jù)證型動(dòng)態(tài)變化，分期論治，因人因地因時(shí)而靈活變通。

2、中醫(yī)精準(zhǔn)辨治

2.1證候動(dòng)態(tài)變化，分期論治

腫瘤辨證規(guī)范始成于《傷寒雜病論》，其六經(jīng)、八法是現(xiàn)代中醫(yī)論治的繩墨，對(duì)疾病病因病機(jī)、病變規(guī)律、理法方藥的系統(tǒng)論述，奠定了中醫(yī)對(duì)腫瘤認(rèn)病辨證的施治準(zhǔn)則，即以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為核心，多種證候乃不同臟腑病理變化的反應(yīng)，腫瘤的辨證論治應(yīng)遵循仲師“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。

因此，臨癥時(shí)靈活變通，治病既不離法，又不為法所拘；且辨證須與辨病結(jié)合，辨明病屬寒熱虛實(shí)，病在何臟何腑，屬何經(jīng)脈，而靈活運(yùn)用六經(jīng)辨證方法。如痰證有寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰、老痰、痰瘀等，同為肺癌患者，見(jiàn)咳喘，痰涎壅盛，胸脅硬滿(mǎn)而痛，大便滯下或稀痰，舌淡暗，苔白厚膩，脈弦滑，屬“寒實(shí)結(jié)胸”者，用三物白散方。若見(jiàn)咳嗽、發(fā)熱、痰黃粘稠，舌紅或暗，苔黃膩，脈滑數(shù)，屬痰熱壅盛，或熱結(jié)血瘀者，用千金葦莖湯。若肺癌合并胸水，“喘不得臥”者，用葶藶大棗瀉肺湯。

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中醫(yī)腫瘤學(xué)認(rèn)為，在癌瘤的不同病期，根據(jù)患者正氣與邪實(shí)的不同，治法治則各有不同。李中梓《醫(yī)宗必讀》：“初者，病邪初起正氣尚強(qiáng)，邪氣較淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)。末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”。

中醫(yī)認(rèn)為，現(xiàn)代腫瘤治療中的手術(shù)、放療、化療、靶向治療均屬于攻邪手段，其特點(diǎn)是重視腫瘤的局部控制，而忽視了全身的調(diào)理，結(jié)果常使患者身體功能受損，生存質(zhì)量下降，甚至進(jìn)一步破壞整體的陰陽(yáng)平衡，導(dǎo)致腫瘤的播散。

腫瘤化療患者常合并消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃脹、腹瀉或便秘等。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)乃脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失和降，升降失調(diào)，治療常以健脾和胃，降逆止嘔為法，可予香砂六君子湯、藿香正氣丸或半夏瀉心湯等加減?；熀蠡颊叱３霈F(xiàn)骨髓抑制，因白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少，而出現(xiàn)疲倦、發(fā)熱、皮下瘀斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥、消化道出血，甚至危及生命。中醫(yī)腫瘤學(xué)認(rèn)為，化療藥物乃有毒之品，用后致脾胃肝腎受損，脾胃虛損則氣血生化乏源，肝腎虛損則腎精虧虛，精不生血，治療常以健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血填精為法，可用八珍湯、歸脾湯、左歸丸、右歸丸加減。

瘤放療屬于中醫(yī)“火邪”“熱毒”，歸屬溫病范疇，放射反應(yīng)、放射損傷統(tǒng)稱(chēng)之為“放射病”，常表現(xiàn)為放射性口咽炎、肺炎、食管炎、腸炎、膀胱炎等，其中醫(yī)治則治法應(yīng)分期論治，放療中宜“清熱解毒、祛瘀通絡(luò)”，常以清營(yíng)湯、沙參麥冬湯、增液湯、竹葉石膏湯、槐花散等可減輕放射反應(yīng)；放療后應(yīng)“健脾理氣，滋腎育陰”，可減輕后遺癥，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

近年來(lái)，靶向藥物在癌癥治療中的作用愈加凸顯，皮疹是靶向藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。臨床上常表現(xiàn)為全身散在紅色皮疹、色素沉著、皮膚干燥脫屑，嚴(yán)重者表現(xiàn)為膿皰樣皮疹。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藥疹乃陰虛血燥、毒邪結(jié)聚所致，治療以養(yǎng)陰潤(rùn)燥為基本大法，常以荊防四物湯加減治療，必要時(shí)可配合中藥外洗，常用當(dāng)歸、防風(fēng)、苦參、蛇床子、白鮮皮等藥。

2.2同病異治，異病同治

中醫(yī)的生命力在于臨床療效，臨床是中醫(yī)獲得發(fā)展的力量源泉。中醫(yī)辨證論治，是基于“證”的個(gè)體化治療。中醫(yī)臨床根據(jù)患者不同的證候，采用不同的治療方法。同樣的疾病，由于證候不同可以采用不用的治療方法；疾病雖然不同，但具有同樣的證候，可以采用相同的治療方法。這就是中醫(yī)的“同病異治”和“異病同治”。因此，“證”是中醫(yī)辨證辨證論治的精髓，是理法方藥一脈相承的橋梁和關(guān)鍵?！杜R癥指南醫(yī)案》提出“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方。此為三大關(guān)鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識(shí)證尤為緊要?！?/span>

作為腫瘤個(gè)體化治療基礎(chǔ)的基因與中醫(yī)個(gè)體化治療的“證”存在著許多共性。①“證”是中醫(yī)診治疾病時(shí)內(nèi)在的、本質(zhì)的聯(lián)系，其外候可表現(xiàn)為一組組相互關(guān)聯(lián)的癥狀和體征群，即所謂“有諸內(nèi)，必行諸外”；作為腫瘤個(gè)體化治療基礎(chǔ)的基因也是診治腫瘤時(shí)內(nèi)在的、本質(zhì)的聯(lián)系，具有相同基因改變的腫瘤，其臨床癥狀可有多種多樣性，但其存在內(nèi)在、本質(zhì)的聯(lián)系。②“證”是指導(dǎo)中醫(yī)進(jìn)行個(gè)體化治療的關(guān)鍵，根據(jù)“證”的不同，可以采用“同病異治”、“異病同治”的方法；基因的改變是腫瘤進(jìn)行個(gè)體化治療的依據(jù)，根據(jù)基因的狀況，也可以進(jìn)行“同病異治”、“異病同治”。③“有是證，用是藥”。作為辨證論治依據(jù)的“證”，是癥狀的本質(zhì)反映，并與遣方用藥有耦合的反饋關(guān)系，是一種動(dòng)態(tài)的反饋關(guān)系；而作為腫瘤個(gè)體化治療基礎(chǔ)的基因改變，與分子靶向藥物亦存在這種耦合的反饋關(guān)系。

2.3三因治宜

中醫(yī)的“三因制宜”學(xué)說(shuō)是中醫(yī)的基本治則之一，即因時(shí)、因地、因人制宜，是指治療疾病要根據(jù)季節(jié)、地區(qū)以及人體的體質(zhì)、性別、年齡等不同而制定適宜的治療方法。“三因制宜”學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)天、地、人的關(guān)系，充分體現(xiàn)了中醫(yī)精準(zhǔn)辨治的整體觀(guān)、個(gè)體化和辨證論治在實(shí)際應(yīng)用上的原則和靈活性。

2.3.1因時(shí)制宜：根據(jù)時(shí)令氣候特點(diǎn)，對(duì)于疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的影響，給予適宜的治法與方藥的一種原則。

因季節(jié)氣候治宜炎炎夏日，陽(yáng)盛之時(shí)，人體腠理疏松開(kāi)泄，易于出汗，若系傷暑，則宜清暑益氣生津，即令夏感風(fēng)寒而致病，辛溫發(fā)散之品亦不宜過(guò)用，免致傷津耗氣；若夏日陰雨潮濕，或暑濕困阻脾胃，即可佐芳香化濁或淡滲利濕之品。至于寒冬時(shí)節(jié)，陰寒大盛，人體陽(yáng)氣內(nèi)斂，腠理致密，設(shè)感受風(fēng)寒，辛溫發(fā)表或助陽(yáng)發(fā)表之劑用之無(wú)礙；若非大熱之證，自當(dāng)慎用寒涼之品，以防損傷陽(yáng)氣。《素問(wèn)?六元正紀(jì)大論篇》說(shuō)：“用熱遠(yuǎn)熱，用溫遠(yuǎn)溫，用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，食宜同法?！痹趷盒阅[瘤治療中，我們常使用清熱解毒法，所用藥物性味寒涼，在秋冬陰氣旺盛之時(shí)應(yīng)特別注意其用量，以免耗傷人體陽(yáng)氣，影響脾胃運(yùn)化功能。

2.3.2因地制宜：根據(jù)不同地區(qū)的地理環(huán)境特點(diǎn)，形成不同的氣候條件與生活習(xí)慣，其致病也各有差異的情況而采取適宜的治法和方藥的一種原則。西北高原地區(qū)，氣候寒冷，干燥少雨。其民長(zhǎng)年在風(fēng)寒環(huán)境中生活，多食鮮美酥酪骨肉和牛羊乳汁，體質(zhì)壯實(shí)，耐受攻邪，治療時(shí)可在藥典規(guī)定范圍重用以毒攻毒。與中原人的高大壯實(shí)相比，嶺南人多脾傷瘦小，不任攻伐。嶺南地域氣候影響人群體質(zhì)，炎熱而耗氣，潮濕而礙脾，逐漸形成嶺南人脾多虛弱、病多痰濕的體質(zhì)特點(diǎn)。故治療時(shí)宜重在健脾祛濕，毒性峻猛之品不可多用。

2.3.3因人制宜：是根據(jù)病人的年齡、性別、體質(zhì)等不同特點(diǎn)，來(lái)制定適宜的治法和方藥的一種原則。

因年齡治宜：不同年齡和性別的群體乃至不同的個(gè)體，均有不同體質(zhì)特點(diǎn)，對(duì)疾病的易感性和抗御疾病的能力也有很大差異，因此在中醫(yī)抗癌臨床實(shí)踐中必須“因人而異?！薄！段烈哒?老少異治論》指出：“凡年高之人，最忌剝削。設(shè)投承氣，以一當(dāng)十；設(shè)用參術(shù)，十不抵一。蓋老年榮衛(wèi)枯澀，幾微之元?dú)庖缀亩y復(fù)。不比少年氣血生機(jī)其捷，其氣勃然，但得邪氣一除，正氣隨復(fù)。所以老年慎瀉，少年慎補(bǔ)，何況誤用也。亦有年高稟厚，年少稟薄者，又當(dāng)從權(quán)，勿以常論。”《素問(wèn)?五常政大論篇》指出：“能毒者以厚藥，不勝者以薄藥?！崩夏瓴∪松鷻C(jī)減退，氣血虧虛，又常合并其他內(nèi)科疾病，腫瘤癥狀往往不明顯，發(fā)病時(shí)多屬晚期，失去根治機(jī)會(huì)，其治療目的在于減輕癥狀、延長(zhǎng)生命，以期“帶瘤生存”。藥性峻猛有毒的攻邪藥物應(yīng)慎重，用量宜比青壯年輕，治療應(yīng)“衰其大半而止”。若一味攻伐，反傷正氣，使本已失調(diào)的臟腑功能進(jìn)一步惡化。其治療應(yīng)以扶正為主，多用健脾補(bǔ)腎、填精益髓、補(bǔ)養(yǎng)氣血、益氣生津之法，常用黨參、白術(shù)、熟地黃、山萸肉、當(dāng)歸、沙參、女貞子等扶正之藥。青壯年筋骨強(qiáng)壯、氣血充沛，治療以攻邪為主，多用清熱解毒、以毒攻毒、活血化瘀、除痰散結(jié)之法，常用夏枯草、大黃、白頭翁、山慈菇、全蝎、壁虎、斑蝥、桃仁、水蛭、土鱉蟲(chóng)、法夏、貓爪草等攻邪之藥。另外，手術(shù)、放療、化療、靶向治療等攻邪之法亦酌情選用。

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因性別治宜：男女各有其生理及病理特點(diǎn)。宋?齊仲甫《女科百問(wèn)》云：“男子以精為本，女子以血為源”；許叔微《普濟(jì)本事方?婦人諸疾》亦指出：“男子以精為主，女子以血為主”，認(rèn)為男性的生理特點(diǎn)主要是生精、排精，與腎相關(guān)，臟腑疾病和衰老的發(fā)生也多與腎精虧損有關(guān)，在治療及養(yǎng)生上多保精補(bǔ)精；而女性在生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的特點(diǎn)，多涉及到血，與肝關(guān)系密切，其疾病與衰老產(chǎn)生也多與此有關(guān)，其治療及調(diào)養(yǎng)上多重補(bǔ)血、養(yǎng)肝疏肝。

男科惡性腫瘤多因腎氣虧虛，痰濕蘊(yùn)結(jié)下焦為患。治療上常以補(bǔ)腎健脾或溫腎養(yǎng)陰為法，再配化痰散結(jié)、活血化瘀之品。前列腺癌是最常見(jiàn)的男科惡性腫瘤，該病常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。治療上除調(diào)補(bǔ)脾腎外，還應(yīng)“先安未受邪之地”，在方藥中加補(bǔ)腎壯骨、填精益髓的中藥，如補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、透骨草、淫羊藿、雞血藤等。婦科腫瘤與臟腑功能失常，氣血失調(diào)，沖任督帶損傷，胞宮、胞脈、胞絡(luò)受損，治療應(yīng)從調(diào)理腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸入手，常以補(bǔ)腎填精、疏肝養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血立法，常用熟地黃、黃精、柴胡、白芍、枳殼、當(dāng)歸、雞血藤、女貞子等藥。

因體質(zhì)治宜：體質(zhì)是人群及人群中的個(gè)體在遺傳基礎(chǔ)上、環(huán)境影響下，于其生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老過(guò)程中形成的代謝、功能與結(jié)構(gòu)上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的研究由來(lái)已久，古代醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到不同人具有不同的易感性及其傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)這9種基本類(lèi)型，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

就腫瘤患者而言，其體質(zhì)總體表現(xiàn)為虛中夾實(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤是全身臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)在局部的表現(xiàn)，而局部癌瘤對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的大量攫取，又進(jìn)一步加重了機(jī)體的臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，從而使患者體質(zhì)又呈現(xiàn)出某些偏性失調(diào)。治療上，應(yīng)考慮不同體質(zhì)患者的特點(diǎn)，合理用藥以調(diào)整陰陽(yáng)平衡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，局部腫瘤因痰、瘀、毒結(jié)而成，癌毒熾盛，治療上常配合清熱解毒中藥。若遇陽(yáng)虛質(zhì)患者則應(yīng)慎用清熱解毒藥，因此類(lèi)藥物性寒涼，易傷陽(yáng)氣，若用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、分量過(guò)多，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體的陰陽(yáng)失衡，產(chǎn)生嚴(yán)重后果?；熀蠊撬枰种苹颊?，按照中醫(yī)理論，應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)髓填精、益氣養(yǎng)血為主，常用附子、杜仲、熟地黃、首烏等藥。若遇到陰虛質(zhì)患者，則大溫大熱之品應(yīng)慎用，過(guò)用之會(huì)進(jìn)一步耗傷人體陰精，加重機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)。此時(shí)，應(yīng)平補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)血為主，助以少許溫補(bǔ)脾腎的中藥。

附：原發(fā)性肝癌中醫(yī)精準(zhǔn)辨證論治獲長(zhǎng)期生存病例舉隅

容某，男，67歲，江門(mén)人士，長(zhǎng)居當(dāng)?shù)?，門(mén)診號(hào)：3296927。

2005年10月6日因“反復(fù)上腹部脹痛不適2年余”初診?；颊?003年4月因“上腹部脹滿(mǎn)不適”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行上腹部CT考慮為原發(fā)性肝癌，腫瘤約3×3cm。2003-4-9AFP492.3ug/L，于2003年4月上旬行右肝癌姑息性切除手術(shù)，術(shù)后病理示：高分化肝細(xì)胞癌。5月術(shù)后復(fù)查AFP16.4ug/L。術(shù)后口服替加氟及左旋咪唑治療半年。2005年9月外院復(fù)查上腹部CT示：肝右葉下段多發(fā)小結(jié)節(jié)和小斑塊異常密度改變，遂行肝TACE術(shù)，術(shù)后查AFP44.35ug/L。2005年10月轉(zhuǎn)至我院中西醫(yī)結(jié)合治療。

初診癥見(jiàn)：精疲，胃脘脹痛不適，偶口干口苦，納眠可，二便調(diào)。舌瘀暗，苔薄白，脈弦滑。既往史：既往乙肝病史多年，1997年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸癌切除術(shù)，術(shù)后化療3程（具體不詳）。

診斷：

中醫(yī)診斷：1.肝癌?。?.腸癌??；

西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性肝癌術(shù)后介入術(shù)后復(fù)發(fā)（Ⅱ期）；2.腸癌術(shù)后

辨為肝熱血瘀證，治以清肝解毒、祛瘀消癥為法，方用四逆散合下瘀血湯加減：

柴胡15g，白芍15g，枳殼15g，甘草6g，土鱉6g，桃仁10g，苦參10g，八月札15g，山慈菇15g，半枝蓮15g，牡丹皮15g，虎杖30g。日一劑，水煎服。

2005年10月20日二診：外院復(fù)查相關(guān)抗原，AFP(-)。肝功能：ALT320U/L，AST175U/L，GGT108U/L。上腹部CT示：“右肝后下段散在碘油沉積，肝右葉密度欠均勻，原右葉多發(fā)結(jié)節(jié)病灶基本消失。”患者胃脘部脹痛較前好轉(zhuǎn)，無(wú)口干口苦，納眠可，二便正常，舌瘀暗苔薄白，脈滑數(shù)。遵用前法，在原方基礎(chǔ)上減柴胡、白芍、枳殼，加用砂仁理氣、加法夏、黃芩清熱，加用露蜂房解毒散結(jié)。

2006年3月28日三診：3月27日復(fù)查肝功指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)：ALT40U/L，AST32U/L，GGT337U/L。AFP（-）?；颊呶讣{欠佳，余無(wú)明顯不適，二便調(diào)，舌紅苔白滑，脈弦細(xì)。方用四君子湯加味：黨參15g，白術(shù)15g，云苓25g，甘草6g，薏苡仁30g，女貞子20g，桃仁10g，茜根15g，八月札15g，山慈菇15g，五味子6g，露蜂房10g。

患者此后堅(jiān)持門(mén)診復(fù)診，中醫(yī)以清肝健脾，祛瘀消癥為法，隨證加減。2006年11月30日復(fù)查PET-CT（影像號(hào)P02363）示：肝癌術(shù)后，殘留肝右葉結(jié)節(jié)狀高代謝灶，考慮為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；11月25日AFP185.8ug/L。2006年12月在我院CT引導(dǎo)下行肝內(nèi)腫物射頻消融術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊呙吭聫?fù)查肝功，每3個(gè)月復(fù)查腫瘤指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常。至2013-3-1腹部CT：“肝癌綜合治療后，考慮肝右葉前段腫瘤大部分液化壞死。主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈硬化。腰椎退行性變。右側(cè)心膈角淋巴結(jié)腫大。相關(guān)抗原指標(biāo)未見(jiàn)異?！薄ｋS訪(fǎng)至2016年4月，患者確診肝癌至今已達(dá)13年，生活如常人，KPS評(píng)分90分。

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附影像資料：

2006年2月CT：肝右葉切除術(shù)后改變，膽囊擴(kuò)張，未排病灶復(fù)發(fā)。▼

2008年1月CT：肝右葉切除術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)病灶。

2013-3-1腹部CT：肝癌綜合治療后，考慮肝右葉前段腫瘤大部分液化壞死。主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈硬化。腰椎退行性變。右側(cè)心膈角淋巴結(jié)腫大。

按：

《嶺南衛(wèi)生方》載，“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽(yáng)懊之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，嶺南地區(qū)暑、濕、熱三邪最易相兼，侵犯人體發(fā)病，此為外因。其地厚民豐，人多貪涼飲冷，嗜食魚(yú)生、生蝦、腌咸魚(yú)之品，好熬夜，起居無(wú)常，濕熱苦寒?dāng)∥競(jìng)?，此為?nèi)因。

肝為剛臟，主疏泄，主藏血，體陰而用陽(yáng)。根據(jù)五行生克乘侮理論，肝癌的發(fā)病與肝、脾密切相關(guān)。外感濕熱之邪每易傷脾，脾失健運(yùn)又生內(nèi)濕；內(nèi)外濕相引，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，“土壅木郁”，濕熱之邪交蒸肝膽，氣血津液運(yùn)行不暢，膽汁分泌排泄受阻，瘀血、邪毒內(nèi)生，瘀、濕、熱、毒結(jié)聚，漸成癌瘤。因此，虛、瘀、濕、毒（熱）是嶺南肝癌的基本病理特點(diǎn)，故嶺南醫(yī)家治療肝癌尤為注重清肝祛濕，健脾祛瘀，治療上常使用清熱利濕，活血解毒類(lèi)入肝經(jīng)的嶺南特色中藥。

本例肝癌患者，江門(mén)人士，居住地處珠江三角洲西部，丘陵地貌，亞熱帶海洋季風(fēng)氣候，診斷為原發(fā)性肝癌術(shù)后、介入后復(fù)發(fā)。臨證上遣方強(qiáng)調(diào)疏肝氣、清肝熱、健脾氣、補(bǔ)肝腎以扶正培本，祛瘀利濕、解毒散結(jié)祛邪治標(biāo)。俗話(huà)講：一方草藥治一方病，一方水土養(yǎng)一方人。嶺南地處亞熱帶，陽(yáng)光雨水充沛，植物生長(zhǎng)茂盛，物種繁多，于是形成了濃郁地方特色的嶺南中草藥。由于嶺南土卑地濕、氣候炎熱等地理環(huán)境特點(diǎn)和嶺南人的體質(zhì)差異，根據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)學(xué)說(shuō)，嶺南中草藥亦廣泛用于肝癌的治療。

嶺南肝癌治療上常用對(duì)肝郁氣結(jié)，用柴胡、白芍、枳殼、八月扎、郁金疏肝理氣。對(duì)于濕熱交蒸肝膽，而陰津偏盛，多用田基黃、溪黃草、布渣葉、土茯苓、魚(yú)腥草、木蝴蝶、金錢(qián)草、地耳草、雞骨草、珍珠草等嶺南草藥，清熱利濕退黃而不傷陰；對(duì)脾氣虧虛，用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、五指毛桃等健脾祛濕；女貞子、墨旱蓮、生地等滋養(yǎng)肝腎；輔以桃仁、土鱉、莪術(shù)、當(dāng)歸、丹皮、重樓、山慈菇、腫節(jié)風(fēng)、兩面針等活血祛瘀；山慈菇、守宮、浙貝、地龍等軟堅(jiān)散結(jié)；多選四逆散、逍遙散、四君子湯、小柴胡湯、下瘀血湯等隨證加減。本例肝癌患者治療謹(jǐn)守病機(jī)，遵辨病辨證、隨證加減、三因制宜的精準(zhǔn)辨證論治原則，取得滿(mǎn)意臨床療效，獲得長(zhǎng)期生存。

結(jié)語(yǔ)：

西醫(yī)的精準(zhǔn)治療是以個(gè)體化為基礎(chǔ)，以基因和蛋白組學(xué)為前提，以大數(shù)據(jù)分析為手段，其核心是分子生物學(xué)和臨床信息的整合，根據(jù)不同疾病或同一疾病不同階段的分子生物學(xué)（基因）變化給予動(dòng)態(tài)施治。而中醫(yī)的精準(zhǔn)辨治，是在整體觀(guān)和三因治病的前提上，以辨證論治為基礎(chǔ)，以望聞問(wèn)切為手段，根據(jù)不同疾病或同一疾病不同階段的證型進(jìn)行辨證分析，細(xì)致觀(guān)察證型的動(dòng)態(tài)變化，因時(shí)、因地、因人地給予動(dòng)態(tài)的個(gè)體化治療，使患者機(jī)體的陰陽(yáng)處于平衡的狀態(tài)，達(dá)到治療疾病的目的。

簡(jiǎn)言之，不管是西醫(yī)的精準(zhǔn)治療，還是中醫(yī)的精準(zhǔn)辨治，兩者均是強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)的個(gè)體化，根據(jù)患者具體情況，制定針對(duì)患者相對(duì)最佳的治療方案，以期達(dá)到每個(gè)患者的最佳療效。中醫(yī)與西醫(yī)精準(zhǔn)治療的共存，尤如同一座城市里古老與現(xiàn)代的建筑一樣，相得益彰，交相輝映。