在幾十年的拖沓之后，F(xiàn)DA告知制藥商，很快就會(huì)要求臨床試驗(yàn)擴(kuò)大入選范圍，以便保證性別平衡、文化多樣性和更寬泛的年齡范圍等?？磥硪呀?jīng)無可避免，制藥行業(yè)需要面對(duì)這一需求，主動(dòng)設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，使之更加符合候選藥物的目標(biāo)人群。
主要難題
藥企運(yùn)營挑戰(zhàn)
制藥行業(yè)已經(jīng)開始認(rèn)真對(duì)待。生物科技行業(yè)組織（BIO）科學(xué)和法規(guī)事務(wù)主任Andrew Womack表示，在生物科技行業(yè)，更大的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)納入范圍“肯定是優(yōu)先考慮的事情”。因?yàn)樘峁?shù)據(jù)證明基于性別、族裔或年齡具有遺傳學(xué)差異的人對(duì)特定藥物的應(yīng)答情況，在科學(xué)上是正確的。不過，Womack承認(rèn)，具體情況會(huì)因“治療類型和公司”而異。
“制藥商必須走得更遠(yuǎn)。”美國藥品研究和制造商協(xié)會(huì)（PhRMA）科學(xué)和監(jiān)管事務(wù)主任Jocelyn Ulrich也贊同招募更加多樣化的患者人群。
但是，招募有代表性的亞群，有足夠數(shù)量的患者人群才能得出正確結(jié)論，同時(shí)又要平衡更廣泛人群的需求。對(duì)此，上海藥明康德高級(jí)運(yùn)營副總裁牟驊認(rèn)為，在一個(gè)有特定選擇的患者人群中開展臨床研究，所得到的數(shù)據(jù)又該如何推廣到更廣泛的患者人群，這是一個(gè)常見問題。他承認(rèn)，“那樣會(huì)帶來運(yùn)營挑戰(zhàn)?！?/span>
“我們正在面對(duì)年齡組的挑戰(zhàn)，在過去，老年人群的代表性不足。”牟驊說。在加入藥明康德之前，他擔(dān)任過羅氏公司及基因泰克公司、Abraxis生物科學(xué)（現(xiàn)在的Celgene公司）、Biogen Idec公司的臨床領(lǐng)導(dǎo)者。
招募失敗
2014年6月，約翰斯霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者，在芝加哥舉行的美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)議上報(bào)告了一篇摘要，提示了“排除標(biāo)準(zhǔn)”和“運(yùn)營障礙”對(duì)試驗(yàn)招募的影響。研究者根據(jù)在約翰斯霍普金斯開展的臨床試驗(yàn)，分析了乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、胰腺癌和前列腺癌患者的腫瘤學(xué)病歷。
他們發(fā)現(xiàn)未能招募有4個(gè)最常見原因：沒有可用試驗(yàn)或患者不符合合格性標(biāo)準(zhǔn)（36%～55%）；建議或偏好標(biāo)準(zhǔn)治療（6%～23%）；患者住處離癌癥中心太遠(yuǎn)無法參加（1%～22%）；患者失訪或選擇在其他地方接受治療（5%～14%）。合并后，這些因素共使64%的乳腺癌、83%的胰腺癌、84%的前列腺癌、89%的NSCLC患者不能參與在約翰斯霍普金斯開展的臨床試驗(yàn)。
Womack建議，為了緩解其中一些問題，申辦者應(yīng)當(dāng)考慮發(fā)起推廣活動(dòng)，為他們的研究塑造品牌，或許要聯(lián)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療專業(yè)人員和社區(qū)組織，使人群增加熟悉程度。這些公司還應(yīng)當(dāng)仔細(xì)考慮如何解決一些公認(rèn)的參與障礙，從初診到兒童醫(yī)療到交通，并且考慮為這些服務(wù)提供補(bǔ)貼或付款?！坝腥丝赡苷J(rèn)為這些步驟會(huì)增加費(fèi)用，但如果周到考慮后，以戰(zhàn)略性方式實(shí)施，也會(huì)帶來巨大的價(jià)值。但付出成本，也會(huì)有機(jī)會(huì)?！?/span>
解決方案
“真實(shí)世界”目標(biāo)
美國國立癌癥研究所（NCI）綜合癌癥中心要求醫(yī)療組織開發(fā)網(wǎng)絡(luò)，納入來自社區(qū)服務(wù)區(qū)域的患者和供應(yīng)者。癌癥研究之友主席和創(chuàng)建者Ellen Sigal曾經(jīng)幫助組織肺癌主方案（Lung-MAP），一項(xiàng)正在進(jìn)行中的試驗(yàn)。
Lung-MAP試驗(yàn)有335個(gè)開放中心，目標(biāo)是增加到500個(gè)中心，不僅要吸引大型學(xué)術(shù)性醫(yī)療中心，也要吸引遙遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院，地理分布要廣泛。這項(xiàng)多藥、生物標(biāo)記物驅(qū)動(dòng)的鱗細(xì)胞肺癌臨床試驗(yàn)使用最先進(jìn)的基因組分析技術(shù)，將患者與多項(xiàng)子研究相匹配。
為了研究相對(duì)罕見的癌癥，必需有大型網(wǎng)絡(luò)，才能招募充足的患者人群。Sigal強(qiáng)調(diào)，在患者居住的社區(qū)中找到他們，與改進(jìn)癌癥藥物開發(fā)同等重要，因?yàn)榇蠹s85%的癌癥治療在社區(qū)進(jìn)行，但這些患者經(jīng)常未能獲得臨床試驗(yàn)選擇。“我們需要獲得這些在真實(shí)世界中接受治療的患者。我相信，這些大型試驗(yàn)和NCI建立的這些新網(wǎng)絡(luò)將達(dá)到目的?！?/span>
使用生物標(biāo)記物
制藥商可能會(huì)畏懼相應(yīng)的成本增加，但昆泰公司臨床開發(fā)總裁Paula Brown Staffor認(rèn)為，費(fèi)用不應(yīng)該是試驗(yàn)人群更加多樣化的阻礙因素。“我認(rèn)為這不是一個(gè)費(fèi)用問題，而只是在為合適的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)合適的患者。由于個(gè)體化藥物的前景，招募族裔多樣化的人群越來越受到重視。”
隨著患者成為更加聰明的消費(fèi)者，會(huì)尋求最佳療法治療疾病?；颊呦蜥t(yī)生提出的問題超過從前，并且會(huì)評(píng)估醫(yī)生對(duì)治療方案中每種藥物的了解程度如何，“藥品處方信息要與患者組別相匹配，這越來越重要?！盨tafford指出，生物標(biāo)記物正在驅(qū)動(dòng)這一過程。
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根據(jù)Cortellis臨床試驗(yàn)情報(bào)（CTI），自2000年以來，臨床試驗(yàn)中的生物標(biāo)記物使用增加了3倍以上，2000～2004年，開展了6620項(xiàng)；2005～2009年，開展了17,803項(xiàng)；2010～2014年，開展了28,821項(xiàng)。其中，腫瘤壞死因子和細(xì)胞因子等標(biāo)記物的使用持續(xù)增長，屬于前20名的生物標(biāo)記物。
配備更好的檢測(cè)工具，有可能大型藥廠更加專業(yè)，而不是開發(fā)適合于所有患者的藥物，這個(gè)趨勢(shì)已經(jīng)在開發(fā)罕見病用藥的競賽中變得很明顯。
Stafford以適應(yīng)性臨床研究設(shè)計(jì)為例表示，其能使藥物開發(fā)更加個(gè)體化，但不會(huì)增加臨床試驗(yàn)的成本?！笆褂眠@樣的方法開展臨床試驗(yàn)，會(huì)比在有更廣泛臨床表現(xiàn)的更大患者人群中開展的臨床試驗(yàn)小，也更集中。”包括使用有生物學(xué)意義和臨床意義的替代指標(biāo)作為非死亡率終點(diǎn)?！笆褂眠@種方法批準(zhǔn)的藥物說明書將清楚表明，該藥的適應(yīng)癥較窄，只能用于明確限定的亞群，但已證明在這個(gè)亞群中藥物的收益超過風(fēng)險(xiǎn)?！?/span>
她補(bǔ)充道，如果允許使用這樣的設(shè)計(jì)和終點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)要求申辦者開展長期、許可后安全性和結(jié)局評(píng)價(jià)。
未必花更多錢
使用生物標(biāo)記物、大數(shù)據(jù)和適應(yīng)性設(shè)計(jì)等工具，意味著“不同方法完成相同任務(wù)”。應(yīng)答率最高、療效最高、安全性界限最大的人群，他們就是藥物最安全最有效的患者。問題是：如何根據(jù)不同年齡、種族、性別使用生物標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)相關(guān)的患者亞組？
而要了解不同地理區(qū)域、性別、疾病嚴(yán)重程度、人種、年齡之間的分布情況，需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者分布，有時(shí)可啟動(dòng)額外的研究中心或關(guān)閉現(xiàn)有研究中心，以便達(dá)到合適的平衡。而這會(huì)花費(fèi)更多的時(shí)間和更多的金錢。
對(duì)此，牟驊認(rèn)為，尋求使用適應(yīng)性試驗(yàn)設(shè)計(jì)與招募更廣泛的人群并不是相互排斥的目標(biāo)。實(shí)際上，使用適應(yīng)性設(shè)計(jì)能夠使申辦者在亞群中對(duì)可能有前景的藥物開展更有效率的試驗(yàn)。
他提供了假設(shè)的場景。“假設(shè)在一項(xiàng)試驗(yàn)中，有來自不同族裔組的患者，然后發(fā)現(xiàn)某個(gè)族裔組對(duì)藥物的應(yīng)答特別好。此時(shí)，你可能想修改研究設(shè)計(jì)，以這個(gè)研究亞群為目標(biāo)人群，積累更多的數(shù)據(jù)，證明新藥真正有益于這個(gè)人群。另一方面，如果藥物對(duì)某個(gè)亞組根本沒有益處，你可以快速做出決定，有可能剔除這個(gè)組?！?/span>
讓醫(yī)生小組多樣化
Tufts藥物開發(fā)研究中心（CSDD）資助項(xiàng)目主任和副教授、臨床研究信息和研究中心主席Kenneth Getz指出，“文獻(xiàn)顯示，來自各種社區(qū)的少數(shù)民族患者參與臨床試驗(yàn)的意愿非常高，但許多患者不知道也無法參加臨床試驗(yàn)，因?yàn)楹苌儆猩贁?shù)民族醫(yī)生參與臨床試驗(yàn)。”
Tufts CSDD研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)民族和女性主要研究者的比例非常低，而患者喜歡找與自己性別和族裔相同的醫(yī)生就診?！拔覀兊难芯匡@示，少數(shù)民族研究者流動(dòng)率最高。”Getz建議，申辦者和CRO可以投入資源與時(shí)間，去發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)與女性和少數(shù)民族醫(yī)生、研究中心、網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系，以便包含更加多樣化的醫(yī)生小組。
“我們?cè)搅私馑幬锶绾卧趯?shí)際服用的患者中起效，整個(gè)行業(yè)的狀況就會(huì)越好。從患者和公共衛(wèi)生的角度，做正確的事情很重要?！盪lrich建議，制藥商和CRO應(yīng)當(dāng)讓社區(qū)醫(yī)生了解試驗(yàn)運(yùn)行機(jī)制，為他們提供充分的資源加入試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)。此外，還應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療領(lǐng)域之外但能接觸服務(wù)匱乏人群的組織合作。
延伸<<<
FDA很認(rèn)真！
一連串的指南、會(huì)議和備忘錄在提示，F(xiàn)DA對(duì)改善臨床試驗(yàn)人群的多樣性很認(rèn)真。
2005年，F(xiàn)DA發(fā)布了關(guān)于在臨床試驗(yàn)中采集人種和族裔數(shù)據(jù)的行業(yè)指南在2012年的《FDA安全與創(chuàng)新法案》（FDASIA）第907節(jié)，擴(kuò)大入選范圍成為命令，要求在臨床試驗(yàn)中納入人口統(tǒng)計(jì)學(xué)亞組。
2013年12月，F(xiàn)DA藥物評(píng)價(jià)和研究中心（CDER）在一份題為《審查管理規(guī)范：研究性新藥申請(qǐng)的臨床審查》的備忘錄中，分析了臨床試驗(yàn)中的老年患者入選情況。這項(xiàng)分析的結(jié)論是：申辦者通常拒絕納入患有多種慢性疾病的老年受試者，包括抑郁等精神障礙受試者、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿病受試者。而其實(shí)，早在1989年，F(xiàn)DA就發(fā)布指南，要求在藥物試驗(yàn)中入選更多的老年人。
2014年2月的一次電話會(huì)議中，CDER臨床科學(xué)副主任Robert Temple建議，在討論方案設(shè)計(jì)以及Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)束會(huì)議期間，申辦者必須準(zhǔn)備好回答與廣泛入選相關(guān)的問題。
2014年4月，F(xiàn)DA舉行了一次公開會(huì)議，就改善新藥申請(qǐng)中人口統(tǒng)計(jì)學(xué)亞組數(shù)據(jù)的采集、分析和可用性，收集行業(yè)反饋。來自各個(gè)組織的演講者向FDA提供了大量建議，包括需要加強(qiáng)實(shí)施現(xiàn)有要求，使試驗(yàn)人群更有代表性，以及在這些試驗(yàn)中加入更多的亞組分析。
而美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部（HHS）和NIH近期的主要政策變化可能加速相關(guān)臨床研究要求的實(shí)施。HHS發(fā)表了一份通知，要求研究者提交不能達(dá)到臨床或安全性終點(diǎn)的研究性化合物試驗(yàn)結(jié)果。NIH則發(fā)表了一份政策草案，會(huì)將HHS數(shù)據(jù)報(bào)告要求應(yīng)用到其資助的干預(yù)性試驗(yàn)。擬定的改變將要求幾乎所有臨床試驗(yàn)必須根據(jù)2007年FDA補(bǔ)充法案第Ⅷ條進(jìn)行報(bào)告，要求研究者登記臨床試驗(yàn)，包括早期階段和擴(kuò)展研究，以標(biāo)準(zhǔn)化格式向ClinicalTrials.gov提交總結(jié)結(jié)果，無論試驗(yàn)結(jié)局如何。
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