供需博弈尚未建立 醫(yī)保難改就醫(yī)格局

    4月10日，在中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會醫(yī)保經(jīng)濟專業(yè)委員會舉辦的“2015年第一次醫(yī)院與醫(yī)保聯(lián)合研討會”上，中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心常務(wù)副主任姚宇指出了中國醫(yī)療市場幾個主體面對的問題。他說：“如果要進行制度設(shè)計，一定要讓幾個主體之間進行博弈，但當幾個主體目標一致的情況下，就無法進行博弈。而中國的現(xiàn)實是，無論是患者、醫(yī)保，還是醫(yī)院、醫(yī)生都想把‘事情做大’。而這種情況下，僅僅要求醫(yī)生正確是不行的?！碑敾颊呦Ｍ@得更高的報銷比例，醫(yī)生希望掙得更多，醫(yī)保希望擴大自己的權(quán)力時，大醫(yī)院也在快速擴張。當幾個要素面臨著同一局面時，沒有博弈就很難改變?nèi)魏我粋€主體的行為。

　　對于目前醫(yī)保和醫(yī)院的關(guān)系，人社部醫(yī)保司副司長顏清輝表示：“醫(yī)保和醫(yī)院，確實是矛盾體，現(xiàn)在相互之間對話也有難度，難就難在醫(yī)保資金總是有限的，而醫(yī)療服務(wù)需求是無限的。首先，醫(yī)保部門非常希望改變現(xiàn)在的就醫(yī)格局，例如建立分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，希望通過這項制度，把現(xiàn)有高成本的服務(wù)提供，變成相對合理的服務(wù)提供?！?

　　醫(yī)保難改就醫(yī)格局

　　根據(jù)人社部的研究，醫(yī)保沒有起到引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診的決定性作用，地方實踐表明，不同級別醫(yī)療機構(gòu)有不同的報銷比例，目前基層醫(yī)療機構(gòu)相對大醫(yī)院的報銷比例高10%，甚至高20%，但效果不是很明顯。

　　分析產(chǎn)生這種情況的根本原因，顏清輝指出：“現(xiàn)在病人看病不是看錢多少，而是要找好的醫(yī)生，而好的醫(yī)生被留在了大醫(yī)院，而大醫(yī)院因各種擴張和變相擴張，又繼續(xù)虹吸基層的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，導(dǎo)致基層的醫(yī)療資源依舊匱乏，老百姓仍然要花大價錢到大醫(yī)院看病。這樣一種局面，醫(yī)?？梢杂幸欢ǖ囊龑?dǎo)作用，但醫(yī)保對于分級診療、雙向轉(zhuǎn)診卻起不到?jīng)Q定性的作用，也就是說，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)實際作用不是特別大?！?

　　中國醫(yī)保研究會副會長熊先軍認為：“造成這一局面的原因在于醫(yī)生不能自由執(zhí)業(yè)，而不能自由執(zhí)業(yè)造成醫(yī)療行為很難改變。如果能自由執(zhí)業(yè)，病人和醫(yī)生都會跟隨醫(yī)保的變化去流動。”

　　顏清輝認為：“在現(xiàn)有情況下，醫(yī)保部門和醫(yī)院都要有成本意識，讓現(xiàn)有的醫(yī)療基金能夠發(fā)揮更好的作用。醫(yī)療保險也要通過醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)來發(fā)揮保障功能。同時對參保人員有一定的引導(dǎo)，不會是免費的，更不會是無限制的提高。”

　　不能把矛盾推給醫(yī)生  對于近年來醫(yī)保部門的一些政策，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)也有不同的看法。很多醫(yī)院院長認為，政府的政策只是在加強對醫(yī)生的管理，沒有讓醫(yī)生放開手腳的政策。

　　姚宇認為：“在中國公立醫(yī)院服務(wù)體系內(nèi)存在著幾個主體，患者、醫(yī)生、醫(yī)院、舉辦方，這些主體之間的關(guān)系其實是比較清晰的。舉辦方委托醫(yī)院給全社會提供醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)院開展經(jīng)營，委托醫(yī)生向患者提供服務(wù)；患者把需求向醫(yī)生提出來，并和醫(yī)保部門共同成為支付方。在這個模式里，醫(yī)院對醫(yī)生是委托關(guān)系，患者對醫(yī)生也是委托關(guān)系，實際上形成了醫(yī)生的雙邊委托關(guān)系。”

　　在這樣的體系里，形成了醫(yī)生的尷尬地位，姚宇認為：“當醫(yī)生處于雙邊委托關(guān)系時，處境就變得比較尷尬，而且無論想干什么都很難被控制?，F(xiàn)在大量的醫(yī)保制度落實都是靠政府給醫(yī)院下任務(wù)，醫(yī)院再給醫(yī)生下任務(wù)，這是不能解決問題的?！?

　　熊先軍認為，不能只批評醫(yī)生，應(yīng)該糾正政府的行為，他指出：“在一些發(fā)達地區(qū)，公立醫(yī)院已經(jīng)很強了，不用再加強，應(yīng)該鼓勵社會資本辦醫(yī)；而在一些偏遠地區(qū)，公立醫(yī)院還很薄弱，需要政府投入更大的力量去建設(shè)?！?

　　對于醫(yī)療費用高企，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲也認為，不能把責任全推給醫(yī)生。她指出：“以醫(yī)療費用為例，很多報銷目錄外的藥在大陸的價格是臺灣和香港的好幾倍。而大陸患者需要花世界上最貴的價格去買這些藥，患者的負擔就不可能降低，而要降低這些藥物的價格，也是政府部門應(yīng)該做的事情。”

　　對于醫(yī)保制度改革，姚宇認為：“在設(shè)立控費機制時，應(yīng)該將醫(yī)保的大盤重新切分為多種參保單元。例如歐洲，在最低的基礎(chǔ)醫(yī)療之外有很多補充保險，而且醫(yī)保系統(tǒng)也需要管辦分開。如果醫(yī)保既能向財政要錢，也能決定怎么花錢，他對控制費用就沒有足夠的動力，只能把責任推給醫(yī)生和醫(yī)院?！?

　　建立患者就醫(yī)支持系統(tǒng)

　　面對醫(yī)保改革的困局，江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長林楓認為：“談醫(yī)院和醫(yī)保的話題時，患者的代表性往往是缺失的。每個人其實都是患者，因此無論怎樣討論，最終落腳點必須是有利于患者?！?

　　而事實并非如此?！坝捎诨颊吆歪t(yī)生在醫(yī)療信息、專業(yè)知識等方面都存在嚴重不對等，無法構(gòu)成競爭性的交易關(guān)系?！币τ钫J為：“在英國，患者能得到全科醫(yī)生的支持，而在美國的純商業(yè)模式下，參保前也會有保險公司幫助選擇保險商品。而中國這方面很欠缺，在醫(yī)院只能聽醫(yī)生的意見，回到家又覺得自己很委屈。如果患者就醫(yī)支持系統(tǒng)建立起來，以后控費才可能更有基礎(chǔ)。”