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概述

骨折是各種原因引起骨或骨小梁的連續(xù)性斷離。老年人因骨質(zhì)疏松，可以因受較輕微的外力，或由于并不太強(qiáng)的不均衡的肌群收縮力作用下發(fā)生骨折。老年人發(fā)生骨折后，由于骨的修復(fù)能力弱，故愈合緩慢。因?yàn)榛颊呋顒?dòng)減少，長(zhǎng)期臥床和體質(zhì)虛弱等諸種因素，致使患者容易發(fā)生褥瘡、肺炎、麻痹性腸梗阻、血管栓塞、泌尿系感染等并發(fā)癥。由于老年人的反應(yīng)能力低下，對(duì)受傷史和自我感覺的訴述常不那么準(zhǔn)確，易被忽略。

老年人常見的骨折有股骨頸骨折、脊椎骨折、撓骨下端骨折、肱骨外科頸骨折。另外還有因咳嗽引起自發(fā)性肋骨骨折。

主癥

疼痛、沖壓痛、畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音和活動(dòng)障礙。隨部位不同，瘀腫和畸形可以有明顯的差異。肌肉豐厚的部位，可以外觀上見不到瘀腫或畸形，由于致傷力不強(qiáng)，也可以沒有瘀腫。所以對(duì)老年人身體各部位突然發(fā)生的疼痛或活動(dòng)障礙，必須警惕骨折的可能，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，細(xì)心檢查，如有懷疑，應(yīng)作X線拍片檢查。

病因病機(jī)

腎為先天之本，藏精、生髓、主骨。老年人腎虛，精血不足，骨失充養(yǎng)而不斷堅(jiān)。肝腎不足，腦髓空虛，神魂不定，四肢痿軟，步履蹣跚，有所跌仆，傷及已弱之骨，便易引起筋傷骨折。老年人骨折屬中醫(yī)學(xué)的不內(nèi)外因和內(nèi)因共同致病。

辨證論治

中醫(yī)學(xué)對(duì)骨折的治療，強(qiáng)調(diào)辨證施治，強(qiáng)調(diào)“瘀去、新生、骨合”，“內(nèi)外兼治”、“動(dòng)靜結(jié)合”、“氣血兼顧”。遵循“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則。因?yàn)槔夏耆藢?duì)各種治療方法的接受能力比較弱、并發(fā)癥多，又必須根據(jù)具體的病情、年齡、體質(zhì)的不同，遵循“個(gè)體化”的原則，擬訂安全可行的治療方案。

一、外治法

1．手法整復(fù)

根據(jù)骨折部位、個(gè)體的全身情況、骨折復(fù)位的難度不同，可以采取一次整復(fù)或逐漸整復(fù)。廣東省佛山市中醫(yī)院提出正骨十四法，具有手法巧妙，安全簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。介紹如下：

（1）摸觸辨認(rèn)法：

用手仔細(xì)摸觸骨折處，利用骨骼在解剖上的標(biāo)志，辨認(rèn)清楚骨折段移位的方向，通常是用拇指、食指和中指的指腹貼于骨折處，進(jìn)行輕柔的觸摸，對(duì)骨折段切實(shí)做到“雖在肉里，以手捫之，自悉情”以便在骨折整復(fù)時(shí)能做到“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。

（2）擒拿扶正法：

由助手用手握穩(wěn)傷肢的上下骨折段，使傷肢保持在一個(gè)正確而穩(wěn)定的位置上，靈活選擇擒拿的形式和部位，配合術(shù)者對(duì)骨折的整復(fù)，此法貫穿檢查、復(fù)位、縛扎固定的全過程。

（3）拔伸牽引法：

按照“欲合先離，離而復(fù)合”原則，沿肢體的縱軸，用對(duì)抗的拔伸牽引力來克服肌肉的收縮力，把重疊和嵌插的骨端牽開，使肢體恢復(fù)原來的長(zhǎng)度和軸線。拔伸牽引的方向。先順勢(shì)從肢體原畸形位置方向用力，然后再按照整復(fù)的要求、手法的運(yùn)用而進(jìn)行拔伸，據(jù)骨折的程度、傷員的具體情況而決定使用牽引力量，做到用力恰當(dāng)，輕重適宜。

（4）提按升降法：

把下移的骨折段向上升提，上移的骨折段同時(shí)按向下降，矯正骨折的前后、上下移位，術(shù)者利用手指、手掌或前臂的交叉，對(duì)向用力，以達(dá)到“突者復(fù)平、陷者復(fù)起”的目的。

（5）內(nèi)外推端法：

利用手掌或手指，分別置于骨折兩端的隆突處，進(jìn)行向移位相反方向的內(nèi)外用力推端，把側(cè)方移位或成角移位的骨折復(fù)位。

（6）屈伸展收法：

把骨折部位鄰近的關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、伸直作內(nèi)收外展，通過調(diào)整肌力以助復(fù)位或有利于骨折的穩(wěn)定。

（7）扣擠分骨法：

當(dāng)兩根骨并列的部位發(fā)生骨折，造成骨間膜或骨間肌的收縮，而致兩骨互相靠攏時(shí)，術(shù)者用兩手的拇指和食、中指、無名指相并，在骨折的掌背側(cè)兩骨之間。用力扣擠分骨，使骨折段分開，以矯正骨折端的成角、移位。

（8）抱迫靠攏法：

用兩手掌相對(duì)向抱合骨折部，在助手的拔伸牽引下，采用對(duì)向用力的反復(fù)抱迫，使分離的骨折面緊密靠攏。

（9）擴(kuò)折反拔法：

在拔伸牽引法不能解決重疊移位時(shí)，可用本法在加大成角的位置上進(jìn)行拔伸牽引，并用推按或升提手法復(fù)位，當(dāng)骨折端經(jīng)反拔后互相接觸時(shí)，助手作反向牽引恢復(fù)原力線方向。術(shù)者同時(shí)把凸側(cè)骨端向凹側(cè)按壓復(fù)位。

（10）接合碰撞法：

由兩助手分別擒拿扶正骨折的遠(yuǎn)近段，使傷肢保持正常的軸線，術(shù)者用手固定骨折端，囑助手沿傷肢縱軸作短促、陣發(fā)、反復(fù)的碰擊，使骨折端面能緊密吻合。

（11）旋轉(zhuǎn)回繞法：

常用于骨折面背靠背移位的骨折復(fù)位。術(shù)者一手握住骨折的遠(yuǎn)端，另一手的拇指、食指、中指、無名指等四指在骨折端同一側(cè)協(xié)同動(dòng)作，沿著骨折移位的徑路相反的方向還原回繞，使骨折端恢復(fù)為面對(duì)面，再用抱迫靠攏法使其對(duì)合，以達(dá)到矯正背向移位的目的。

（12）搖擺轉(zhuǎn)動(dòng)法：

是在固定骨折近端同時(shí)，把骨折的遠(yuǎn)端進(jìn)行連續(xù)性的搖擺，達(dá)到松解骨折端的嵌插，矯正殘余移位，陳舊性骨折畸形愈合作折斷骨痂和松解粘連的目的。

（13）頂壓折斷法：

是一種折骨手法，適用于陳舊性骨干段骨折畸形愈合而需要重新折斷治療的傷員。頂壓是利用三點(diǎn)加壓的杠桿作用原理，使骨痂在力點(diǎn)處折斷。力點(diǎn)常選在成角的頂部或兩骨端重疊的側(cè)面，術(shù)者運(yùn)用陣發(fā)的強(qiáng)勁而穩(wěn)準(zhǔn)的手法使骨痂折斷。

（14）對(duì)抗旋轉(zhuǎn)法：

用于陳舊性骨折畸形愈合需要作折骨重新治療的傷員，將原骨折的遠(yuǎn)近段進(jìn)行對(duì)抗的短軸旋轉(zhuǎn)，作用力一般不超過骨折處的上下關(guān)節(jié)，使骨痂從原骨折遠(yuǎn)近端的骨折面的兩側(cè)裂開，達(dá)到折骨的目的。

2．固定

固定是使用各種器材或器具，造成抵消骨折段移位傾向力的外固定力，保持骨折段在整復(fù)后的位置，并繼續(xù)矯正整復(fù)后的殘余畸形。

（1）材料夾板；以杉皮板、柳木板、三合板、竹片、塑料板都可以。根據(jù)就地取材，容易按照不同的骨折部位截裁和塑形，有適當(dāng)?shù)挠捕群瓦m當(dāng)?shù)膹椥缘囊筮x擇材料。

襯墊：用棉花、布、紙、海棉等，作為夾板內(nèi)的襯墊，避免夾板直接壓迫皮膚。

固定墊：用來協(xié)同夾板固定，造成夾板內(nèi)穩(wěn)定的效應(yīng)力，抵消骨折整復(fù)后的移位傾向力和矯正殘余移位。

平墊：用于肢體的平坦部位。

塔形墊：用于關(guān)節(jié)凹陷處。

梯形墊：用于肢體斜坡處。

高低墊：用于鎖骨骨折。

抱骨墊：把墊造成環(huán)狀或半月狀，用于髕骨骨折。

葫蘆墊：用于撓骨脫位。

橫墊：用于撓骨下端骨折。

合骨墊：用于下尺撓關(guān)節(jié)分離。

分骨墊：用于尺撓骨折、掌跖骨折。

支架：用金屬、木料、竹料、皮料做成各種起支持和相對(duì)固定的裝置。如背心、腰圍、頸圍、各種托架、牽引架。

抱膝環(huán)：用鐵線、橡膠等，外裹以繃帶、布條造成大小適宜、套住髕骨的園環(huán)，以四根整固定于膝后，用于固定髕骨。

（2）方法根據(jù)骨折部位，整復(fù)后的骨折段移位的傾向，選好大小、形狀適合的材料，外敷以藥料，于整復(fù)后給予固定。

①把外敷藥均勻敷布在骨折部的周圍，然后用繃帶松繞數(shù)圈，也可以直接用浸有藥料的繃帶繞纏。

②放置固定墊。根據(jù)整復(fù)后再移位傾向力的大小、運(yùn)用力學(xué)原理，采用一點(diǎn)、二點(diǎn)、三點(diǎn)加壓，達(dá)到防止再移位和矯正殘余移位的目的。

③安裝夾板：按照骨折部位的形狀，固定墊放置的位置，骨折段再移位的傾向，放置一塊、二塊、三塊、四塊、五塊或更多塊夾板，務(wù)求適合力學(xué)要求，起到固定作用又不壓傷皮膚。

④布帶捆綁：先捆中間，再捆遠(yuǎn)端，后捆近端，然后用繃帶再繞纏數(shù)圈，以求美觀和更好防止捆綁帶松脫。

⑤放置支架：支架能使骨折段更加穩(wěn)定，更好地調(diào)整肌群的松緊度，減輕肢體疲勞。

（3）其他固定法①墊枕法：用于老年人無移位的脊椎壓縮性骨折。病人仰臥硬板床，用墊枕墊在骨折處，逐步加高，使脊柱過伸而逐漸復(fù)位。

②牽引法：使用滑車，利用自身體重作對(duì)抗力，用枕頷帶套住頭部。用于治療脊椎骨折。肢體采用膠布牽引、骨牽引，用于肢體不穩(wěn)定性骨折。

③布兜懸吊固定法：如用布兜懸吊腰部，達(dá)到過伸的目的。懸吊骨盆使破裂的骨盆向中央擠壓，以達(dá)到復(fù)位的目的和便于護(hù)理。

3．外用藥物

（1）雙柏散：側(cè)柏葉1000g、大黃1000g、黃柏、薄荷、澤蘭各500g，共研細(xì)末備用，用時(shí)用開水加蜜糖調(diào)勻外敷。有祛瘀止痛、清熱祛風(fēng)的作用。

（2）駁骨散：桃仁250g、梔子500g、側(cè)柏葉1500g、生地500g、紅花250g、當(dāng)歸尾1000g、毛麝香1000g、黃連250g、黃柏500g、黃芩500g、骨碎補(bǔ)1500g、薄荷1000g、防風(fēng)500g、丹皮1000g、銀花藤1000g、透骨消1000g、甘草500g、赤芍500g、三七500g、蒲公英500g、雞骨草1000g、石斛250g、自然銅500g、土別500g，共為細(xì)末備用，用時(shí)用酒或醋或開水調(diào)勻外敷。

（3）廣東省佛山市中醫(yī)院研制的紅藥膏（成品、油膏），有清熱、去瘀、消腫、止痛的作用。使用方便，使用紅藥膏紗布更方便。經(jīng)高溫高壓消毒后，可用于傷口和有感染的傷口。

二、內(nèi)治法內(nèi)治法分早、中、后三期。

1．早期：受傷至兩周內(nèi)。主要癥狀為疼痛、瘀腫。

治法：行氣、活血、消瘀、止痛。

選方：活血止痛湯（《傷科大成》）加減。

藥物：當(dāng)歸9g、川芎6g、乳香6g、沒藥6g、川紅花6g、桃仁6g、青皮6g、三七6g、土鱉9g。

加減：出血過多或傷重氣虛者，加黃芪、黨參；出血者加小薊、生地、仙鵝草。

2．中期：傷后2～6周左右，局部疼痛減輕、全身癥狀減輕。

治法：接骨續(xù)筋、和營生新。

選方：老人骨折方（民間驗(yàn)方）。

藥物：自然銅15g、土鱉9g、骨碎補(bǔ)9g、當(dāng)歸6g、川續(xù)斷9g、丹參9g、生地黃15g、天花粉9g、赤芍藥9g。

加減：中期之初，腫痛未除者，加桃仁、乳香、川紅花；中期之末，加黃芪、首烏、黨參；傷在上肢者加桂枝。傷在下肢者加牛膝。

3．后期：腫痛全消，屈伸不利，酸倦無力。

治法：強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)肝腎。

選方：八珍湯（《正體類要》）加減。

藥物：當(dāng)歸10g、川芎5g、白芍藥8g、熟地黃15g、黨參10g、白術(shù)10g、茯苓8g、炙甘草5g。

加減：腎陰虛者，加菟絲子、龜板、阿膠；腎陽虛者加附子、杜仲、鹿角膠。

健康指導(dǎo)

老年人體質(zhì)本來就比較虛弱，因?yàn)楣钦鄱鴦?dòng)氣耗血以后，更加虛弱，須給予營養(yǎng)豐富多樣而易于消化吸收的食品。過度忌口對(duì)康復(fù)無益而有害，要注意豐富的維生素、鈣、鐵和微量元素的合理含量。

因?yàn)樘弁春凸潭ǎ约吧盍?xí)慣的改變，使老年人情緒不安定，影響飲食和睡眠，要給予細(xì)心和耐心的安慰和鼓勵(lì)。

固定裝置妨礙了老年人穿衣，冬日嚴(yán)寒要注意保暖。

臥床的病人，給予每天用紅花酊按摩受壓部位，尤其腰骶部，以防止褥瘡。如果病人因害怕疼痛而不敢進(jìn)行活動(dòng)，要給病人作合理的被動(dòng)活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)僵硬。

練功活動(dòng)是老年骨折康復(fù)調(diào)理的關(guān)鍵，根據(jù)不同階段，不同的具體情況，鼓勵(lì)病人作自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，利用合理的肌肉收縮的抵抗力，可以起到保持骨折段的穩(wěn)定性的作用，又可以促進(jìn)血液循環(huán)和增進(jìn)食欲，減少和預(yù)防并發(fā)癥，所以，自動(dòng)的練功較被動(dòng)活動(dòng)效果更好。傷肢練功活動(dòng)大致可以分4個(gè)時(shí)期處理。

1．外傷炎癥恢復(fù)期：為傷后1～2周。主要形式為肌肉收縮，指導(dǎo)病人作有意識(shí)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。最初不一定強(qiáng)求病人作關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐漸要求作踝背伸、趾屈伸、握拳、旋肩、屈肘、伸背等動(dòng)作。

2．骨痂形成期：傷后3～4周，練功先由一個(gè)關(guān)節(jié)開始，逐漸幾個(gè)關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作。脊椎、骨盆、股骨、脛骨骨折的病人，在床上練功。有牽引的病人，可以通過全身多關(guān)節(jié)的活動(dòng)，帶動(dòng)受傷肢體。

3．骨痂成熟期：傷后5～7周，病人從事力所能及的活動(dòng)，并逐漸加大活動(dòng)范圍和活動(dòng)量。

4．臨床愈合期：傷后8～10周，X線顯示已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)病人從事輕工作和自理生活，從生活中得到全面的鍛煉。下肢骨折的老年人宜扶拐至傷后3個(gè)月。

老年人骨折修復(fù)慢，個(gè)體差異性大，應(yīng)根據(jù)X線拍片所顯示，醫(yī)生對(duì)病人肢體負(fù)荷能力的測(cè)驗(yàn)，結(jié)合病人自覺癥狀，提出練功方案。