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糖尿病(消渴病)

來源:嶺南中藥網(wǎng)發(fā)布時間:2016/6/24
導讀:糖尿病是一種常見的遺傳傾向的代謝內(nèi)分泌疾病。基本病理生理為絕對的胰島素分泌不足所引起的糖脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂,其特征為血塘過高及有尿糖出現(xiàn)。臨床上出現(xiàn)出多尿多飲多食疲乏消瘦等癥候群。嚴重時可發(fā)生酮癥酸中毒。常易有化膿性感染,肺結(jié)核動靜脈硬化,神經(jīng)及腎和眼部…


【概述】

糖尿病是一種常見的遺傳傾向的代謝內(nèi)分泌疾病?;静±砩頌榻^對的胰島素分泌不足所引起的糖脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂,其特征為血塘過高及有尿糖出現(xiàn)。臨床上出現(xiàn)出多尿多飲多食疲乏消瘦等癥候群。嚴重時可發(fā)生酮癥酸中毒。常易有化膿性感染,肺結(jié)核動靜脈硬化,神經(jīng)及腎和眼部病變等并發(fā)癥,現(xiàn)代醫(yī)學檢測:空腹血糖大于120毫克%或飯后兩小時血糖大于160180毫克%,尿糖試驗陽性,糖耐量試驗檢查等有助確診。

糖尿病屬中醫(yī)的消渴病,始見于《內(nèi)經(jīng)》中,歷代醫(yī)家對本病論述甚詳。如《外臺秘要》引《古今錄驗》說:“渴而飲水多,小便數(shù),有脂似麩片者,皆是消渴也”。古代文獻對于消渴病往往并發(fā)癰疽的記載很多。如《諸病源候論》說:“其病多發(fā)癰疽”?!肚Ы鹨健氛f:“消渴之人,愈與不愈,常須慮有大癰”??梢娭嗅t(yī)學中論述與現(xiàn)代醫(yī)學所描述之癥狀是基本一致的,其名異而其病同。本文僅限論述中醫(yī)學對糖尿病的論治。

【病因病理】

消渴病的病因主要由于素體陰虛,五臟柔弱,多在飲食不節(jié),情志失調(diào)等。素體陰虛主要為腎陰虧損,這與先天稟賦不足,勞逸失常,飲食不節(jié)或有病后失調(diào)損傷腎陰,使肺、胃、腎三臟陰虧,水谷精微輸送失常所致,多飲,多食,多尿,多發(fā)疥瘡或消瘦或肥胖為特征。陰虛陽亢可導致火旺,飲食不節(jié)如過食肥甘炙煿之品,可引起內(nèi)熱熾盛;情志失調(diào)可致肝氣郁結(jié)而化熱化火,耗陰灼津,進一步發(fā)展成陰虛,燥熱為患而產(chǎn)生消渴之病。

陰虛與燥熱兩者互為因果,由陰虛而熱甚,熱甚則更傷陰,其始則異,其終則同。若遷延日久,陰損及陽,導致腎陽亦虛。亦有素體陽虛,在發(fā)病后就兼有腎陽不足癥狀者。臨床實踐證明,腎虛為本病之根本。因此,辨證論治中既要掌握全面而更要抓住根本,才能取得滿意療效。

【辨證論治】

本病根據(jù)其多飲,多食,多尿的三個主癥。有上、中、下消之分。肺熱、胃熱、腎虛之別、以口渴多飲者為上消,多食善饑者為中消;多尿或尿如脂膏者為下消。但實際上三多癥狀往往同時存在,僅表現(xiàn)程度上有輕重之不同,或有明顯的多飲,而其他二者不甚顯著,或以多食為主而其他二者為次,或以多尿為重,而其他二者較輕。由于三消癥狀,各有偏重故冠以上、中、下三消名稱,作為辨證論治的標志??傊Y候各異,但其性質(zhì)則一,均與肺、脾、腎有密切關系。

正如《圣濟總錄》說:“原其本為一、推其標有三”。程鐘齡認為:“治上消者,宜潤其肺,兼清其胃;治中消者,宜清其胃,兼滋其腎;治下消者,宜滋其腎,兼補其肺,深得治消渴之大皆矣”。

上消:肺熱津傷。

癥狀:煩渴多飲,口干舌燥,尿頻量多,舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數(shù)。

治法:清熱潤肺,生津止渴。

方藥:消渴方加味。方中重用花粉以生津清熱;佐黃連,清熱降火;生地,藕汁養(yǎng)陰增液,尚可酌加葛根,麥冬,以加強生津止渴。倘若加入霍山石斛效果更顯著;若脈洪數(shù)無力,煩渴不止,小便頻數(shù),乃肺腎氣陰虧虛,可用二冬湯;方中重用人參(西洋參,亦可用沙參30克代)益氣生津;二冬花粉,黃芩,知母清熱解渴。如苔黃燥,煩渴引飲,脈洪大乃肺胃熱熾,耗損氣陰之候,可用白虎加人參湯以清泄肺胃生津止渴。

中消:胃熱熾盛。

癥狀:多食善饑,形體消瘦,大便干燥,苔黃,脈滑實有力。

治法:清胃瀉火,養(yǎng)陰增液。

方藥:玉女煎加黃連,梔子,玉竹,葛根,霍山石斛。方中生石膏,知母,清肺胃之熱;生地黃,麥冬,益肺胃之陰,黃連,梔子清熱瀉火;玉竹,石斛,葛根養(yǎng)陰生津,牛膝引熱下行。如大便秘結(jié)不行,可用增液承氣湯潤燥通腑,待大便通后,再轉(zhuǎn)上方治療。

下消:

1.腎陰虧虛

癥狀:尿頻量多混濁如脂膏,或尿甜,口干唇燥,舌紅,脈沉細數(shù)。

治法:滋陰固腎。

方藥:六味地黃丸加味。

方中:山藥、棗皮用量宜大,因山藥能養(yǎng)脾陰而攝精微,棗皮能固腎益精,不使水谷精微下注。如腎陰不足,陰虛火旺。

癥見:煩躁失眠,遺精,舌紅,脈細數(shù)者,宜養(yǎng)陰清熱,固精潛陽,加黃柏,知母,生龍骨,生牡蠣,龜板。若尿量多而混濁者,宜益腎縮泉加益智仁,桑螵蛸,五味子,蠶繭等。

若氣陰兩虛伴困倦,氣短,舌淡紅者,宜酌加黨參,黃芪等益氣之品。

2.陰陽兩虛

癥狀:小便頻數(shù),混濁如膏,甚則飲一溲一,面色黧黑,耳輪焦干,腰膝酸軟,形寒畏冷,陽痿不舉,舌淡苔白,脈沉細無力。

治法:溫陽益腎固攝

方藥:金匱腎氣丸為主。

方中:附子,肉桂以溫補腎陽,六味地黃丸以調(diào)補腎陰。如陰陽氣血俱虛,可用鹿茸丸。以上兩方可酌加覆盆子,桑螵蛸,金因子,芡實米等以補腎固攝。

以上各型的消渴如出現(xiàn)血淤之證,可參用丹參,山楂,紅花,桃仁等活血化瘀,以提高治療效果。

【兼證治療】

白內(nèi)障,雀盲,耳聾是肝腎、精血不足,不能上承耳目所致,宜滋補肝腎,用杞菊地黃丸或合羊肝丸。如并發(fā)瘡瘍,癰疽,初起熱毒傷營,治宜解毒涼血,用五味消毒飲;病久氣營兩虛,脈絡淤阻蘊毒成膿治宜益氣解毒化膿,用黃芪大一湯合犀黃丸,酌加忍冬藤。如并發(fā)肺癆、水腫,中風厥證者,可參考有關各篇辨治。

附:糖尿病驗方數(shù)方備用。


1.丹芪澤湯:主治二型糖尿病

處方:丹參,黃芪,澤蘭,黃精各15克,桃仁10克,菟絲子15克。

加減:氣陰兩虛型加西洋參10克,女貞子30克。陰虛血淤型加龜板15克,三七末3(另吞)。用法:日1劑,水煎服。四周一療程。

2.降糖飲:(自擬方)主治二型糖尿病

處方:生黃芪50克,山藥,地骨皮各30克,生地黃,麥冬,天花粉,葛根,黃精,丹參各15克,赤芍15克,五味子6克。

加減:失眠心悸者加棗仁15克,生龍骨30(先煎),視物不清者加枸杞子,杭菊花各12克,谷精草15克,心煩易怒,口干唇燥者加黃連6克,知母10克,大便干結(jié)加玄參,火麻仁各15克,血壓偏高者加石決明30克,夏枯草15克。

服法:每天一劑,水煎二次藥汁合勻分三次溫服。30天為一療程。

3.滋陰活血湯:主治糖尿病引起下肢神經(jīng)病變(糖尿病足,包括疼痛,麻木,灼熱,針刺感,蟻行感或足部潰瘍)

治則滋陰活血、益氣補腎。

處方:熟地黃、白芍、天花粉、知母、玄參、牛膝、丹參、黃芪。

加減:氣虛者加重黃芪量,加黨參,山藥,白術(shù);淤血者加桃仁,川芎,延胡索;腎虛者加菟絲子,補腎脂。每天一劑,水煎,分三次服。連服三周為一療程。

附:中國醫(yī)學科學院首部醫(yī)院祝諶予教授治療糖尿病方法和經(jīng)驗

前人對本病的治療,一般取滋陰清熱法,從肺、脾、()、腎三臟論治,治消之方,數(shù)以百計,豐富多彩。我治療此病時根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合我的老師施今墨先生的經(jīng)驗。認為消渴證雖有虛實之分,然三消之證多虛病本在于腎虛,正如《靈柩經(jīng)·五變篇》云:“五臟皆柔弱者,善病消痹。”《靈柩經(jīng).本臟篇》云:“心脆則善病消痹熱中”。“肺脆則善病,消痹易傷”,“脾脆則善病消痹易傷,…¨腎脆則善病消痹易傷”。故我治療糖尿病之有消渴癥者,以增液湯,生脈散合玉鎖丹,再加蒼術(shù)配玄參,黃芪配山藥兩個對藥為基本方,(蒼術(shù)、玄參、黃芪、生熟地、黨參、麥冬、五味子、茯苓、五梧子、生龍骨、生牡蠣),從肺、脾、腎三臟入手,尤以脾腎為重點,著重先后天兩方面滋養(yǎng)培本論治,屢見顯效。在治療糖尿病中,應堅持辨證與辨病相結(jié)合的原則,不拘泥予基本方一法。

若證屬陰虛燥熱,氣陰兩傷者,癥見三多癥狀及口干,飲水量不太多,唇紅、舌紅、燥熱、身癢或癬腫頻生用基本方取效不顯,當主予養(yǎng)血清熱,兼予益氣滋陰,方用:溫清飲(黃芪、黃連、黃柏、梔子、當歸、生地黃、川芎、芍藥),合上述兩個對藥,治療而取效。

若證屬血淤氣滯,氣陰兩傷,癥見三多癥狀及舌質(zhì)紫暗或淡暗,或淤點淤斑,或舌下靜脈曲張或面有淤斑,或有刺痛,疼痛不移等血淤征象,當予以活血化瘀之法,再加兩個對藥施治。因為血淤與消渴之間互為因果關系。正如《靈柩經(jīng)·五變篇》云:“其心剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,腕皮充饑,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌呋,故為消痹”。氣陰兩傷。往往導致氣滯血淤,血淤氣滯影響水津輸布而加重消渴,當淤血表現(xiàn)突出時,應予以活血化瘀為治。例如對于糖尿病合并冠心病患者,其證屬血淤氣滯,活血化瘀法治療。首先出現(xiàn)尿糖轉(zhuǎn)陰性,或血糖下降。又對于糖尿病氣陰兩傷并有血淤之證者,用基本方加活血化瘀之品,可以增強療效。

活血化瘀法還適用于長期用胰島素治療及合并有血管病變,如冠心病、腦血管意外后遺癥、脈管炎等的糖尿病患者,常用調(diào)氣活血方:廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎;或用五香散(五靈脂、香附、黑衄);或用血府逐淤湯,或用補陽還五湯,再加兩個對藥施治,都能取得一定的療效。

若證肝郁化熱,氣陰兩傷,如原有慢性肝炎,兼有糖尿病者,則又當疏肝清熱,益氣滋陰,合兩個對藥施治。

總之,堅持辨證與辨病相結(jié)合的治則,可以提高療效,為了便于醫(yī)者自己掌握加減,茲將我常用的加減附注如下:

尿糖不降:重用花粉、生地、或烏梅、五味子。

血糖不降:加人參白虎湯,(方中人參可用黨參代替,知母、生石膏要重用)。

兼有高血壓或冠心病,或夜間口干,舌如生刺的加葛根、夏枯草、石斛、生山楂、丹參等。

下身瘙癢加知母、黃柏;皮膚瘙癢加地膚子,苦參。

失眠加棗仁,女貞子,首烏,白蒺藜。

心悸加石菖蒲,遠志,生龍骨,生牡蠣。

大便溏薄加白術(shù)、白扁豆、蓮子肉、芡實米。

自覺燥熱殊甚,而有腰痛者,則用引火歸原法,主方加肉桂3克。

陰損及陽,陰陽兩虛者,如陽痿、腰冷、形寒肢冷,則在補陰的基礎上補陽,主方加巴戟天,故脂,仙靈脾,附子,肉桂等。

附錄近代名醫(yī)家張錫純“滋萃飲”治療糖尿病,每獲良效。

處方和服法:生黃芪15克,生地黃30克,山藥30克,山萸肉15克。生豬胰子30克,(切碎),將前四味煎湯吞服生豬胰子。(現(xiàn)代科學研究表明,豬胰島素,但必須在動物宰殺后30分鐘后放入零下20℃急凍,才不致破壞。)黃芪、生地、山藥、棗皮均能降低血糖。

據(jù)報道:能降血糖的中藥,除上述四種外,尚有天花粉,旋覆花,桑白皮,地骨皮,白芍,蒼術(shù),枸杞子,黃精,澤瀉,葛根,人參等。

六味地黃丸(成藥)降血糖,尿糖均有較好療效。

國外研究認為“蔥”能降血糖,對糖尿病有好處。曾試用治療五例頑固性的糖尿病,均用蔥作為輔助治療,取得良效。

中醫(yī)的活血化瘀療法治療糖尿病,這類糖尿病常有舌質(zhì)紫暗,舌有淤點或淤斑等淤血征象,也顯示較好療效。

處方:木香10克,當歸15克,益母草30克,川芎15克,葛根30克,丹參30克,赤芍15克,黃芪30克,山藥30克,蒼術(shù)12克。水煎服,每日1劑。

《錄用百病良方一集》

附:上海曙光醫(yī)院:“治糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹方”。(驗方)

處方:白蒺藜15克,嫩勾藤30克,生石決明30(先煎)。

珍珠母30(先煎),青葙子15克,枸杞子15克,炒蔓荊子15克,赤芍15克,橘絡10克。日1劑,水煎服,7天為一療程。

附:糖尿病并發(fā)癥

一、糖尿病視網(wǎng)膜病變辨治經(jīng)驗(消渴目病)

()病因病機

糖尿病視網(wǎng)膜病變,即中醫(yī)消渴目病,是由消渴病引起的內(nèi)障眼病魚括雀目,內(nèi)障,目無見等病。主要是指由消渴病引起的眼底出血性病變,多發(fā)生于消渴病中、晚期。由于起病癥狀不同,可歸屬于中醫(yī)學眼病“云霧移睛”、“視瞻昏渺”、“暴盲”等范疇。為雙眼發(fā)病,可反復發(fā)作,是糖尿病嚴重并發(fā)癥,以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變特征的致盲眼病。

中醫(yī)學對消渴病會引起眼部病變早有認識和記載,  《三消論》曰:“夫消渴者,多變聾盲瘡蘚,痤痱之類,皆腸胃燥熱拂郁,水液不能浸潤于周身故也”《河間六書·宣用論方·消渴總論》又曰:“又如周身熱燥拂郁,故變?yōu)槿该せ騼?nèi)障”。至《秘傳證治要訣·三消》則初步認為,其病機為“三消久之,精血既虧或目無見或手足偏廢如風疾,非風也”。本病是由于消渴日久,精虧液少,不能上承目絡,目精失養(yǎng),或肝腎陰虛,虛火上炎,灼傷目絡,致視物模糊甚至失明。本人根據(jù)消渴病的病因病機及治療研究的進展,結(jié)合其眼底病變發(fā)生,發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果,認為本病的發(fā)生,以陰虛燥熱或脾虛氣弱為本。素體陰虛或情志失調(diào),勞傷多度致傷津化熱;脾腎素虛,或過食肥甘,或形胖濕盛可致運化失司。久病終必歸腎,水不濟火,致氣陰兩虛,虛火傷絡動血,而氣虛統(tǒng)攝無權(quán)。致血溢脈外,運化失司又可致水濕上泛,致視網(wǎng)膜水腫,滲出。常因氣虛血淤,痰濁互結(jié),虛實夾雜而致變證叢生,形成復雜多樣的眼底病變。

() 辨證分型

中醫(yī)藥防治本病的重點在兩方面,一是早期病變的治療,即通過中醫(yī)藥預防消渴目病的發(fā)生即病程的發(fā)展;二是治療消渴目病引起的并發(fā)癥,如玻璃體出血,黃斑水腫,多與激光治療等結(jié)合。并根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及病機特點,分為三個主證型(陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛)及二個兼證(血淤、痰濕)辨治。

(1) 陰虛內(nèi)熱證:癥見口渴喜冷飲,易饑多食,心煩怕熱,尿赤便秘,舌紅,苔薄,脈弦數(shù)或細數(shù)。眼底見微血管瘤,小出血點,硬性滲出。多見于本病早期。

(2) 氣陰兩虛證:癥見倦怠無力,自汗盜汗,氣短心悸,頭暈耳鳴,失眠,舌紅,少津,脈弦細或細數(shù)無力。視網(wǎng)膜可見微血管瘤或斑點出血,滲出或水腫。

(3) 陽陰兩虛證:癥見形寒怕冷,面白無華,腰酸耳鳴,小便清長,四肢欠溫,大便溏薄,陽痿早泄,舌淡紅,脈細數(shù)無力??梢娨暰W(wǎng)膜出血,水腫,棉絮狀滲出或視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。多見于本病中、晚期。

(4) 血淤證:癥見面色晦暗或蒼黃,清瘦乏力,肢體麻木或刺痛,唇紫暗,舌暗或有淤斑,舌下青筋怒張脈弦或沉澀,結(jié)代。本病不同程度出現(xiàn)結(jié)膜微血管瘤或囊狀擴張出血,干澀,視網(wǎng)膜出血,棉絮狀滲出或視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常,視網(wǎng)膜靜脈充盈紆曲,毛細血管閉塞,新生血管,玻璃體出血,纖維增值。

(5) 痰濕癥:癥見神疲乏力,面色蒼白,浮腫或蒼黃,頭暈目眩,胸悶心煩,大便黏滯,舌胖,苔膩,脈滑或濡。形胖體盛或腎功能差者,較常見視網(wǎng)膜水腫,黃斑水腫,棉絮狀滲出。

() 消渴目病的治療

臨床治療消渴目病,主要以滋腎健脾化瘀方為主辨證加減。必要時可配合激光治療,常取得良好的療效。基于消渴目病的病機特點,本人自擬滋腎健脾化濕方(由山茱萸、黃芪、石決明、葛根、僵蠶、生地黃、蕤仁肉、雞血藤、三七等組成),具有滋陰益氣,化瘀泄熱,降糖通絡功效。可隨癥加減。按本病病因病機為陰虛內(nèi)熱,氣陰兩虛,陰陽兩虛,而血淤則伴隨整個病變發(fā)展過程,在某階段又兼痰濁證。因此,治療從滋腎健脾化瘀著手,用滋腎健脾化瘀方隨證加減。

如屬陰虛內(nèi)熱加玄參、知母、黃連;陽虛甚加淫羊藿,夾淤明顯加澤蘭、益母草;痰濕重加法半夏、茯苓、浙貝母;養(yǎng)血活血用雞血藤、丹參、三七、茺蔚子;止血用旱蓮草,大薊,小薊,仙鶴草,白茅根,炒大黃等。如出現(xiàn)虛寒證,亦可用炮姜炭,艾葉炭等溫性止血藥。值得注意的是黃斑水腫在用車前子,澤瀉,陳葫蘆等利水藥時,應酌加澤蘭,益母草,桂枝等化瘀或溫通之劑。并以滋腎健脾化瘀方為基本方,配合其他方劑應用。如氣陰兩虛者,治以益氣養(yǎng)陰,祛淤利水,用基本方合豬苓湯加減;陰陽兩虛者治以溫陽利水化瘀,用基本方合,真武湯加減。每天一劑,水煎服,一月為一療程。

() 針灸治療

針灸:選取脾俞,睛明,膈俞,足三里,球后等穴為主。并辨證循經(jīng)取穴,如多食多飲取肺俞,意舍;多食易饑加胃俞,豐隆等穴。針刺縟氣候留針15分鐘。

附:國醫(yī)大師唐由之教授治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變(消渴目病)的經(jīng)驗方:

方名:生蒲黃湯合二至丸加減方:

基本處方:生蒲黃、姜黃、旱蓮草、女貞子各20克,生黃芪,丹參各30克,枸杞子,山茱萸,菟絲子各15克,川牛膝10克,川芎10克。服法:每日1劑,水煎服,一個月一療程可連服半年。

加減:玻璃體混濁,眼底纖維增殖明顯者加漸貝母15克,法半夏15克。肝腎虧虛明顯者加生地黃、熟地黃、金櫻子、楮實子、五味子各15克,血虛明顯者加當歸15克。

二、糖尿病性肝損害的中醫(yī)辨治

糖尿病可引起多個系統(tǒng)損害,除了可引起腎臟,心臟,視網(wǎng)膜,神經(jīng)等組織器官損害外,亦可導致各種類型的肝臟損害。一是糖尿病患者微血管病變及微循環(huán)障礙,可累及機體各臟器缺血缺氧,肝臟也不例外,缺血可引起肝細胞二氧化碳蓄積,酸中毒。氧供減少,氧消耗增加,使旰臟轉(zhuǎn)氨酶活性增加,膽紅素代謝紊亂,重者可引起肝細胞壞死,尤其是當合并糖尿病酮癥酸中毒時更易發(fā)生肝臟損害。二是糖尿病患者易患病毒性肝炎,血糖控制不好的糖尿病可促進慢性病毒性肝炎發(fā)生肝硬化和肝癌,糖尿病患者原發(fā)肝癌的發(fā)生率約為正常人的四倍。三是糖尿病與脂肪肝常為姊妹病伴隨發(fā)生。四是包括口服降糖藥物引起的肝損害等等都隨時發(fā)生。由此可見糖尿病患者出現(xiàn)肝損害要引起我們的高度重視和積極防治,近年來中醫(yī)藥在防治糖尿病性肝損害方面取得了滿意效果。

() 糖尿病性肝損害的臨床特點

糖尿病性肝損害是很常見的,主要表現(xiàn)為:一是有關肝損害的臨床癥狀輕微,不典型最常見癥狀為糖尿病及肝損害共同存在的癥狀,如消渴乏力,有部分患者由多食易饑,并發(fā)肝損害后轉(zhuǎn)為厭食,少數(shù)患者有惡心嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。二是體征少,一般無蜘蛛痣、肝掌、脾腫大,肝病容等,發(fā)生肝硬化時,才有這些體征,而且肝質(zhì)地較硬,可有或無觸痛,控制良好的糖尿病患者9%肝腫大;未控制者60%肝腫大;在酮癥時100%肝腫大。三是肝損害表現(xiàn)為膽紅素,轉(zhuǎn)氨酶升高及白蛋白下降,但大多數(shù)均為輕度異常,僅少數(shù)重度明顯異常。四是良好的血糖控制,有利于肝功能較快恢復正常。

() 糖尿病性肝損害中醫(yī)辨治

糖尿病性肝損害多屬中醫(yī)“消渴”、“脅痛”、“積聚”、“黃痘”、“痞滿”、“呃逆”、“嘔吐”、“腹痛”范疇。病因多為飲食不節(jié),久坐少動,情志不暢,過度肥胖、勞累等。由于精神抑郁,肝失疏泄氣郁結(jié)。致氣血淤滯肝絡,過食高膏厚味,或肝氣悔脾或久坐氣消,致脾失健運。濕濁內(nèi)生,聚濕生痰,郁久化熱,熱損肝絡;淤血、濕熱、痰濕搏結(jié)于肝絡致肝臟損害,因此,應以疏肝解郁,健脾化濕,清熱利濕,化痰通絡,活血化痞為治療原則,在辨證基礎上,分型論治為好。

1.肝郁脾虛型

臨床表現(xiàn):形體肥胖,倦怠乏力,情志不暢,抑郁焦慮,腹脹脅痛,心悸不安,納食不香,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃而膩,脈細滑。化驗檢查,血糖,血脂,血黏度轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

治法:疏肝解郁,健脾化濕。

方藥:四逆散加味:柴胡10克,白芍20克,枳實10克,茵陳15克,黃芪30克,香附子15克郁金15克,川芎20克,黃柏10克,蒼術(shù)12克,澤瀉15克,生山楂20克。水煎服。

2.濕熱內(nèi)蘊型

臨床表現(xiàn):形體肥胖,肢沉懶動,口干口苦,急躁易怒,胸悶氣短,惡心納呆,大便干,小便黃,舌質(zhì)紅或舌苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)。多伴有高血壓,高血脂,高血黏度轉(zhuǎn)氨酶中度升高,或伴有輕、中度脂肪肝或膽石癥。


治法:健脾祛痰,清熱化濕。

方藥:連樸飲加減:厚樸15克,黃連6克,石菖蒲10克,法半夏15克,淡豆?10克,梔子10克,虎杖15克,蘆根15克,丹皮9克,赤芍15克,黃芩9克,澤瀉15克,熟大黃10克,水煎服。

3.痰淤阻絡型

臨床表現(xiàn):嗜睡懶動,肢麻疼痛,胸悶刺痛,眩暈頭痛,動則加重,口干心煩,夜尿增多,視物模糊,腹脹納呆,舌質(zhì)暗或有淤斑,苔厚膩,脈沉澀,除有轉(zhuǎn)氨酶升高并發(fā)脂肪肝外,還多伴有持續(xù)高血壓,高脂血癥,高黏血癥,尿蛋白,冠心病,心絞痛等多種慢性并發(fā)癥。

治法:益氣養(yǎng)陰,化痰逐淤,疏肝通絡。

方藥:生脈飲合桃紅四物湯加二陳湯或平胃散加減:人參6克,麥冬15克,五味子15克,桃仁10克,紅花10克,熟地15克,川芎10克,當歸15克,赤芍15克,陳皮15克,黃芪20克,蒼術(shù)15克,全蟲9克,地龍9克,丹參15克,栝蔞15克,厚樸15克,水煎服。

() 體會

對糖尿性肝損害的治療,一定要積極治療原發(fā)糖尿病,積極控制血糖,避免接觸肝毒性物資,謹慎或避免使用對肝功能有影響的口服降糖藥物,如黃雙胍類口噻唑烷二酮類等,盡量使用胰島素控制血糖經(jīng)保肝治療使肝功能恢復后,再考慮口服這類降糖藥。在辨證論治的基礎上,還可加用降低轉(zhuǎn)氨酶活性或退黃作用的中藥,如田基黃垂盆草,山豆根,茵陳玉米須等,并可加用保肝降脂抗氧化作用的中藥,如郁金、澤瀉、虎杖、姜黃、決明子、生山楂、丹參、桃仁、荷葉等。治療用藥至轉(zhuǎn)氨酶恢復正常,影像學檢查提示脂肪肝消失為度。

三、糖尿病腎病的中醫(yī)辨治

【概述】

糖尿病腎病即糖尿病腎小球硬化癥,是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥之一,隨病情進展將導致腎功能衰竭,所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病約有40%死于糖尿病腎病,2型糖尿病約有10%死于腎功能衰竭。糖尿病腎病早期尿微量白蛋白升高,進展可尿常規(guī)蛋白陽性,可有水腫,高血壓等,晚期至腎功能衰竭。

【病因病機】

糖尿病腎病與中醫(yī)文獻中記載的“腎消”及消渴病繼發(fā)的“尿濁”、“水腫”、“腹?jié)M”、“關格”等相似。早中期以蛋白尿水腫為主要表現(xiàn),晚期腎衰患者則可表現(xiàn)為腹?jié)M,嘔逆等,此為消渴日久。腎體受損,腎用失司,腎關虛衰所致,可稱其為消渴病腎病。

糖尿病腎病的發(fā)病因素除與長期高血糖有關外,與素體腎虧(稟賦不足,素體腎虛或后天勞倦過度傷腎),情志郁結(jié)(郁怒不解,思慮過度)、飲食失宜(過食肥甘厚味,醇酒辛辣之品,或偏食豆制品,或嗜咸味)等密切相關。臨床上經(jīng)??梢娞悄虿』颊咭蜷L期過食豆制食品,迅速進展為腎病導致血肌酐,但一旦發(fā)病,病情則持續(xù)進展將隨病程的延長而逐漸加重。病本在腎常涉及肝、脾、肺。后期涉及于心,五臟俱病。病性多虛實夾雜。早期以氣陰兩虛為主,晚期則陰陽氣血俱虛,濁毒內(nèi)留最終則腎元衰敗,五臟俱傷。

“微型癩瘕”形成病機假說認為,糖尿病腎病實質(zhì)是因消渴病治不得法或腎元稟賦有虧,或加以情志飲食失調(diào)等因素而致。消渴病日久,傷陰耗氣痰郁熱淤互相膠結(jié),則可在腎之絡脈形成微型癩瘕有瘕聚而漸成癩積。癩瘕為病,初為瘕聚,有聚散無常,假物成形的特點,易治;終為癩積,有積成形,有行可征的特點,難治。致成腎體受損,腎用失司,則會出現(xiàn)一系列臨床癥狀。腎主藏精,腎氣不固,精微外泄,則尿多濁。腎主水,腎氣不化,或陰損及陽,陽不化氣,水濕氣化不利,水液滯留,溢于肌膚,故而浮腫。病情繼續(xù)發(fā)展腎體勞損,腎氣虛衰,氣血俱傷,氣化不行,濁毒內(nèi)留,則諸癥蜂起。終成腎元衰敗,五臟俱病,升降失常,三焦阻滯,水濕濁毒泛濫,氣機逆亂之關格危證。

【分期辨證論治】

() 早中期分型辨證論治

1.肝腎氣陰虛型

主要表現(xiàn)為腰膝酸軟,疲乏無力,頭暈目眩,煩熱多汗,雙目干澀,視物模糊。大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈弦細數(shù)。

治法:益氣養(yǎng)肝,兼補肝腎,佐以清熱。

方藥:益氣養(yǎng)陰湯(驗方):黃精15克,生地黃20克,山萸肉10克,旱蓮草20克,女貞子15克,枳殼10克,枳實10克,黃連10克,蘭首烏15克,懷牛膝20克。

2.肺腎氣陰虛型

主要表現(xiàn)為胸背腰膝酸疼,神疲乏力,聲低懶言,易于感冒或有咳嗽氣短,手足心熱,大便常干,舌紅苔黃,脈象細數(shù)。

治法:益氣養(yǎng)陰,兼補肺腎,少佐清熱。

方藥:補養(yǎng)肺腎湯(驗方):沙參30克,麥冬10克,玄參20克,生地20克,山萸肉15克,黃連10克,地骨皮30克,炒枳實10克。

3.脾腎陰陽虛型

主要表現(xiàn)為腰腿酸痛,神疲乏力,怕冷怕熱,手足心熱而手足背冷,舌胖有裂,舌苔黃白,脈滑細數(shù)。

治法:調(diào)補陰陽。


方藥:調(diào)補陰陽湯(驗方):黨參15克,當歸10克,生地15克,金櫻子30克,芡實30克,旱蓮草20克,女貞子15克,黃連6克。

4.脾腎陽虛型

主要表現(xiàn)為腰背肢體酸疼沉重,肌瘦無力,納后腹脹,畏寒肢冷,手足浮腫,大便常溏,舌胖嫩,苔白滑或膩,脈滑數(shù)。

治法:益氣健脾,助陽補腎。

方藥:健脾補腎湯(驗方):生黃芪30克,蒼術(shù)10克,豬苓20克,木香10克,黃連10克,半夏15克,砂仁10克,厚樸10克,金櫻子30克。

5.兼夾證

(1) 血脈淤阻:見有口唇舌暗即是,主方加入丹參,三七或川芎15克。

(2) 飲停胃脘:具有胃脘停飲,背部怕冷即是。主方中加入桂枝,茯苓,白術(shù),澤瀉。

(3) 濕熱中阻:主要表現(xiàn)為胸脘腹脹,納飲不香,時有惡心,身倦頭脹,四肢沉重,大便秘結(jié),舌胖嫩紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。宜改用,清化通利,用平胃散合茵陳篙湯化栽。若為濕熱下注,主要表現(xiàn)為便秘,腰腿沉重,小便不爽,舌胖嫩紅,苔黃白厚膩,脈弦,滑數(shù)者,宜用化濕清利法。用四妙散加狗脊15克,木瓜30克,續(xù)斷15克,生大黃8(另包后下,便暢后減量)

(4) 肺郁氣滯:主要表現(xiàn)為口苦咽干,胸脅苦滿,納飲不香,舌暗苔黃,脈弦。宜用舒干解郁法:用四逆散和加味逍遙散化栽。

(5) 外感熱毒:主要表現(xiàn)為咽喉腫痛,發(fā)熱惡寒,便干尿黃,舌紅苔黃,脈浮數(shù)。宜用清熱解毒法,用銀翹解毒飲(驗方):銀花20克,連翹20克,菊花10克,桑葉10克,黃芩10克,地丁20克,黃連10克,生大黃8(另包后下,便暢減藥)。

(6)肺燥津傷:主要表現(xiàn)為咽干,口干,思飲,咽痛舌紅,苔干燥,脈細數(shù)。宜改用潤肺養(yǎng)陰法。用增液湯加葛根,石斛,天花粉。

() 晚期分型辨證論治

1.氣血陰虛,濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為神疲乏力,面色蒼黃,苔黃,脈弦細數(shù)。

治法:滋陰降濁,益氣養(yǎng)陰。

方藥:八珍湯合調(diào)胃承氣湯加減。

處方:太子參20(或紅參5克配黃連3),豬苓20克,白術(shù)10克,炙甘草6克,當歸10克,川芎10克,白芍30克,懷牛膝30克,熟大黃10克,玄明粉6(沖服)、生大黃8(后下便溏后減量)。

2.氣血陽虛,濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為神疲乏力,手足浮腫,畏寒肢冷,膚色蒼黃,粗糙時有惡心,舌胖暗淡,邊有齒印,苔白,脈細。

治法:當歸補血湯,八珍湯合溫脾湯加減。

處方:生黃芪30克,當歸10克,紅參5克,豬苓20克,蒼術(shù)15克,生甘草6克,川芎15克,熟地15克,砂仁9克,赤白芍各15克,附片6(或冬蟲夏草2),熟大黃8克。

3.肝脾腎氣血陰陽俱虛,濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為面足浮腫,不耐寒熱,膚色蒼黃,肌膚甲錯,時有惡心,舌胖有裂,舌苔黃自,大便干稀無常,脈象弦滑。

治法:調(diào)補氣血陰陽,降濁利水。

方藥:黃芪30克,當歸10克,白芍20克,熟地15克,紅參6克,蒼術(shù)10克,黃連6克,黃柏10克,豬苓20克,牛膝20克,山梔10克。

4.肺腎氣血陰陽俱虛,濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為腰腿酸痛,胸悶咳嗽,心悸氣短,神疲乏力,不耐寒熱,大便干稀無常,口唇舌暗淡,脈滑數(shù)。

治法:調(diào)補氣血陰陽,清肺益腎降濁。

方藥:清熱益腎降濁湯(驗方):桑自皮20克,沙參20克,黃芩10克,麥冬10克,五味子10克,當歸10克,陳皮10克,桃仁10克,杏仁10克,熟軍10克,冬蟲夏草3克。

5.心腎氣血陰陽俱虛,濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為胸背腰酸腹脹,神疲乏力,心悸氣短,時有心痛,全身浮腫,不能平臥,納谷不香,口唇舌暗,脈數(shù)。

治法:益氣養(yǎng)心,活血降濁。

方藥:養(yǎng)心益腎降濁湯(驗方)。

處方:太子參30克,當歸10克,麥冬10克,五味子10克,丹參30克,川芎15克,澤瀉20克,葶藶子20克,大棗5枚。

6.兼夾證

糖尿病腎病早期五候到晚期仍可發(fā)生,但常伴血虛及濁毒內(nèi)停,因此治療時選加當歸補血湯或紅參以補氣養(yǎng)血;加陳皮、半夏、熟大黃各10克,以和胃降濁。此外,糖尿病腎病晚期還常見如下三候:

(1) 濁毒傷血:主要表現(xiàn)為鼻衄,齒衄,肌衄等。治以解毒活血,涼血止血為法。方用廣角地黃湯送服三七粉。

處方:廣角片9(用水牛角30克代),生地30克,丹皮20克,赤芍15克,三七粉3(分沖)

(2) 肝胃結(jié)熱:主要表現(xiàn)為胸脅苦滿,大便秘結(jié),口苦咽干,苔黃脈數(shù)。治以和解肝胃,緩瀉結(jié)滯為法。方用大柴胡湯加減:柴胡、黃芩、半夏、枳實各10克,白芍30克,生姜10克,大棗3枚,生大黃10(另后下)。

(3) 血虛生風:主要表現(xiàn)為手顫,轉(zhuǎn)筋,四肢酸痛,舌淡脈弱。治

以養(yǎng)血活血滅風法。方用當歸補血湯合四物湯加味:黃芪30克,當歸10克,生地黃20克,川芎15克,白芍40克,甘草10克,木瓜30克,陳皮10克。

附:糖尿病腎病水腫驗方

1.益氣溫陽方

處方:生黃芪30100克,生地黃1030克,當歸,益母草各2030克,豬苓,丹參各30克,懷牛膝,淫羊藿各20克,附子(先煎)630克,山茱萸15克,水蛭粉(沖服)3克,防己15克。

加減:伴腹水者,加大腹皮30克,顏面浮腫者加桑白皮、葶藶子各15克,腎功能不全者加熟大黃2030克,崩大碗20克,日1劑,水煎服。一個月一療程。

主治:糖尿病腎病晚期階段,出現(xiàn)大量蛋白尿和低血漿蛋白血癥,血肌酐升高。高血壓,腎功能不全等合并癥。

2.清渴,漏微方

治早期糖尿病腎病蛋白尿。

處方:黃芪,熟地黃各25克,茯苓20克,枸梔子、玄參、覆盆子、益母草、丹參、菟絲子、淫羊藿、蒼術(shù)各15克,蛇床子,黃連各10克。

服法:日1劑,水煎服,2個月為一療程。

主治范圍:本方對早期糖尿病腎病屬氣陰兩虛兼淤證有明顯療效??擅黠@降低尿蛋白排出率,改善血漿黏度,且臨床安全性好。3.活血腎安湯

組成:熟地15克,山萸肉12克,丹參15克,田三七15克,桃仁12克,水蛭10克,地龍10克,桂枝5克,附子5克,黃芪30克,黃芩10克,大黃10克,益母草30克,萆薜20克。

功能:活血益氣,補腎利水。

主治:糖尿病腎病。


癥見面色晦暗,頭暈,視力減退,耳鳴,全身沉重乏力,腰酸,小便混濁不利,下技水腫不溫,腹脹,胃納差,舌尖邊有淤點或淤斑,苔白,脈細,蛋白尿。血清尿素氮,肌酐增高或血壓升高。

用法:水煎,分三次服。

加減:脾胃虛弱,腹脹納呆,便溏者加黨參,白術(shù)各15克,山藥20克,陳皮10克;眩暈嚴重加枸杞子15克,川芎10克,天麻10克;腰膝酸軟無力加懷牛膝20克,杜仲15克,桑寄生30克;血虛,唇舌淡加當歸10克,大棗5個,鹿角膠15克;小便少,水腫嚴重者加白茅根30克,海金沙15克,車前子30克。

四、糖尿病周圍神經(jīng)病變證治(消渴痹癥)

【病因病機】

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見并發(fā)癥之一,可累及全身神經(jīng)系統(tǒng),是糖尿病患者致殘的主要原因。目前,西醫(yī)對糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機制的認識尚未完全清楚。中醫(yī)文獻對糖尿病周圍神經(jīng)病變無確切記載和專病病名。但據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于痹證,痿證,脈痹,血痹,不仁,麻木等范疇。本人認為本病是消渴病日久損及肝腎,導致肝腎氣陰虧損,久病人絡,絡脈閉阻,不通則痛,不通則肌膚失榮,而出現(xiàn)肢體麻木,疼痛,局部發(fā)涼等癥狀,最終導致四肢萎廢不用。故糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機特征為本虛標實,本虛在于氣陰不足,陰津耗損,兼內(nèi)有虛熱,標實為痰濁閉阻,淤血阻滯,痰淤交阻,脈絡不通。其中標實(痰淤阻絡)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的直接病因。

【辨證論治】

本人通過長期的臨床經(jīng)驗積累,認為糖尿病周圍神經(jīng)病變以陰虛為本,痰淤交阻為標。根據(jù)其病因病機和臨床表現(xiàn)本病分為四型。

1.氣陰兩虛型

癥見手足麻木灼痛,漸至整個肢體,盜汗,自汗,五心煩熱,倦怠無力,少氣懶言,腰膝酸軟,口干思飲,大便偏干不暢,舌淡紅,少苔或無苔,脈細。

治則:益氣養(yǎng)陰,佐以活血通絡。

方選六味地黃湯合生脈散加減。

處方:黃芪60克,山藥30克,生地黃,麥冬,五味子,熟地黃,山茱萸,牡丹皮,茯苓,澤瀉各15克,三七粉(沖服)3克,細辛5克。

2.脾虛濕滯型

癥見:手足麻木,沉重,脘腹痞悶脹痛。食少便溏,頭身困重,小便短少而黃,舌淡,苔膩微黃,脈濡數(shù)或緩。

治則:健脾益氣,化濕通絡。

方選:葛根,陳皮,炒麥芽,丹參,苡仁米各30克,雞內(nèi)金,草菓,黃芩各15克,川黃連,生甘草各10克,厚樸12克。

3.肝腎陰虛型

癥見:手足心發(fā)熱,感覺異常,全身低熱,夜晚熱甚,頭暈目眩,失眠健忘,脅肋疼痛,口渴多飲,腰膝酸軟,舌淡紅,苔薄,脈細或數(shù)。

治以:滋陰益腎,疏肝柔肝。

方選:滋水清肝飲加減。

處方:當歸,山茱萸,牡丹皮,茯苓,澤瀉,白術(shù)各15克,白芍20克,柴胡l2克,山藥,炒麥芽各20克,生甘草,生姜,薄荷,郁金各10克。

4.痰淤交阻型

癥見:手足麻木,肢體重著酸痛,時而呈針刺樣,燒灼樣疼痛,夜間加重,肢軟無力,部分可見頭昏嗜睡,口咸,口苦或有異味等,舌邊有淤斑淤點,苔膩,脈濡緩或脈澀。

治則:活血化瘀,豁痰通絡。

方選:二陳湯合補陽還五湯加減。

處方:法半夏、地龍各15克,陳皮20克,茯苓、延胡索各20克,黃芪、丹參、雞血藤各30克,白芷12克,白芥子、甘草、乳香、沒藥各10克,水蛭6克。

附數(shù)則驗方如下備用。

(1) 益氣養(yǎng)陰通絡方。處方:生黃芪30克,桂枝10克,雞血藤、丹參各30克,郁金、地龍、茯苓、麥冬、山茱萸各15克,葛根30克,生地黃20克,水蛭6克。

服法:水煎服,日1劑,一個月一療程。

(2) 降糖通絡湯。處方:黃芪、太子參,路路通各30克,川芎,白芍,懷牛膝各15克,丹參,雞血藤、葛根各30克,水蛭10克。

加減:足趾冷痛加乳香,沒藥各6克,附子10克;麻木明顯者加僵蠶15克,肢端灼熱疼痛者加勾藤30克,赤芍20克。日1劑,水煎,一個月一療程。

(3) 糖痹湯:處方:生黃芪,熟地黃,葛根,丹參,雞血藤,益母堇各30克。麥冬,威靈先,海風藤各15克,蒼術(shù),羌活,獨活各10克。

1劑,水煎服,一個月一療程。

(4) 止消宣痹湯

方藥:生黃芪30克,干生地30克,全當歸10克,川芎10克,赤白芍各30克,桂枝6克,水蛭6克,川牛膝30克,生甘草3克,生姜10克。

功效:益氣養(yǎng)陰,養(yǎng)血活血,通絡宣痹。

主治:消渴痹癥(糖尿病周圍神經(jīng)病變簡稱DPN)不同階段所致,手足或四肢涼麻痿之四大主癥。

五、糖尿病足

糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥之一,也是糖尿病患者致殘的主要原因之一。治療較為棘手。中醫(yī)藥治療糖尿病足有較好的療效。

【病因病機】

中醫(yī)學古籍文獻中沒有糖尿病足具體病名的記載,類似糖尿病足的記載多散在于消渴,脫疽等病證之中。如《諸病源候論·消渴候》曰:“其病變多發(fā)為癰疽”?!妒ハ洝は书T》曰:消渴者……久不治,則經(jīng)絡壅澀,留于肌肉,發(fā)為癰疽?!缎l(wèi)生寶鑒》曰:“消渴病人足膝發(fā)惡瘡,至死不救?!薄吨T病源候論·消渴病諸論》又云:“津液竭,則經(jīng)絡澀,經(jīng)脈澀,則營不行,熱氣留滯,故成癰疽?!边@些中醫(yī)學古籍文獻說明:糖尿病足乃消渴病的繼發(fā),且難以治愈。

導致該病主要原因有二,一為內(nèi)因,因病久耗傷人體氣血陰陽,氣虛無力推動血行;陰虛,血虛不能濡潤四末;陽虛不能化氣利濕,導致筋脈失養(yǎng),濕邪內(nèi)生,濕邪蘊久化熱,濕熱蘊蒸,使虛損之筋脈腐敗,熱灼津血,血行失常,淤阻下肢脈道,淤阻日久,脈絡閉塞,筋骨皮肉失去氣血之榮養(yǎng)熱腐成膿。二為外因,濕寒等邪侵犯,導致濕邪內(nèi)蘊,聚濕生痰,寒凝筋脈,氣滯血淤,痰淤阻絡,久則患肢失于濡養(yǎng),進而壞死而成壞疽。

【辨證論治】

治療糖尿病足要辨病與辨證相結(jié)合,辨病配合運用降糖藥合理控制患者血糖,辨證需要把握糖尿病足本虛標實,虛實夾雜的證候特點,抓住臨床表現(xiàn)主要矛盾,辨清證型,確定治則,再選方遣藥,隨證加減。臨床主要分四個證型:氣血兩虛,陽虛寒凝證,痰淤阻絡型。治療根據(jù)“急則治其標,不忘治其本,緩則治其本,適當治其標”的原則,結(jié)合“久病必虛久病必淤,久病人絡”的理論,輔以養(yǎng)血,活血通絡之品。熱盛傷陰證。

1.氣血兩虛證

癥見:患肢疼痛較輕,患處皮膚顏色淡暗,瘡口膿汁清稀,肉芽淡紅不鮮,經(jīng)久不愈,伴有神疲乏力,面色咣白,少氣懶言,心悸失眠。舌淡,舌薄白,脈弱。

治宜:補益氣血,生肌止痛。

方用:八珍湯加減。

處方:黃芪30克,黨參l5克,當歸l2克,白術(shù)、茯苓、熟地黃、赤芍、白芍、川芎、木香各10克,生甘草6克。

加減:畏寒肢冷者加附子,干姜各9克;口干加天花粉15克,烏梅10克。每天一劑,水煎服。

2.陽虛寒凝證

癥狀:患肢麻木發(fā)涼,脹痛,遇冷疼痛加劇,皮膚厥逆不溫,得溫則減,顏色蒼白或青紫,潰瘍膿腐不化,形寒肢冷,伴腰膝冷痛喜溫,舌淡,苔白滑.詠沉遲或沉細。


治宜:溫陽散塞,養(yǎng)血通脈。

方用:當歸、四逆湯加減。

處方:當歸,淫羊藿各15克,熟地黃,桂枝,白芍,桃仁,紅花各10克,細辛,通草,肉桂,甘草各6克。若冷痛劇者加附子12克,干姜9克;患處皮膚紫暗,舌有淤斑者桃仁,紅花改為三棱、莪術(shù)各15克。

3.痰淤阻絡證

癥見:患肢腫脹,頑麻疼痛,痛有定處,狀如針刺,步態(tài)跛行,患處膚色暗紅或紫黑,伴胸悶脘痞,納呆,泛吐痰涎,舌胖色暗或見淤斑,苔白膩腐,脈沉弦滑。

治宜化痰散結(jié),活血祛淤。方用二陳湯合桃仁四物湯加減。

處方:當歸15克,半夏,陳皮,茯苓,白芥子,桃仁,紅花,白芍,熟地黃,川芎,干姜,桂枝各9克,甘草6克。

加減:肢冷畏寒者加附子9克,桂枝改為肉桂6克;疼痛劇者加炮甲珠6克。

4.熱盛傷陰證

癥狀:后期患肢干性壞死,干枯焦黑,潰破腐爛,膿水稀薄,氣味劇臭,疼痛劇烈,晝輕夜重,屈膝抱足,徹底不眠,精神憂郁,煩躁不安,口渴,便秘,尿黃赤,苔黃燥或黃厚膩,舌質(zhì)紅,脈細數(shù)或弦細數(shù)。

治法:和營活血,養(yǎng)陰清熱解毒。

方藥:四妙勇安湯或解毒濟生湯加減。

處方:當歸15克,赤芍15克,石斛15克,玄參30克,生地20克,銀花30克,川牛膝15克,知母、黃柏、甘草各10克,紫花地丁、垂盆草各30克。

加減:疼痛劇烈不止者加玄胡30克,乳香,沒藥各10克,或用地龍粉5克,全蝎,蜈蚣粉各1克。失眠者加夜交藤30克,柏子仁15克,棗仁15克,丹參30克;便秘者加生大黃10克;腐肉死骨難脫者加黃芪30克,防己15克。

外治法:初、中期可用沖和膏或回陽王龍膏外敷;亦可用當歸15克,獨活30克,桑枝30克,威靈仙15克,水煎待溫熏洗,一日一次,可用3天;亦可用附子,干姜,吳茱萸等份研粉,蜜調(diào)敷于患肢足底涌泉穴;亦可用紅靈酒少許揉檫患肢足背,小腿,每次20分鐘,一日二次,此法亦適用于后期。后期潰爛時,可用紅油膏紗布摻九一丹少許,忌用強烈的提膿祛腐藥,膿腐,死骨脫落,創(chuàng)面潔時,可改用白玉膏摻生肌散外敷。

六、糖尿病酮癥酸中毒(消渴厥)

【概述】

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種嚴重急性并發(fā)癥,如治不及時,??晌<吧?。當代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速,血清酮體積聚超過正常水平時,稱為酮血證,其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當酮酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時稱為酮癥酸中毒。本病以往發(fā)病率較高,目前糖尿病控制改善后已下降。

胰島素依賴型糖尿病患者中斷胰島素治療或不適當?shù)販p少劑量,飲、食不當或出現(xiàn)各種應激狀態(tài),如感染創(chuàng)傷,手術(shù),妊娠及分娩等,均可誘發(fā)酮癥酸中毒。

中醫(yī)學認為,本病是由于燥熱入血,氣血兩虛,血滯濁留三者為患,從而形成“正虛——邪滯——正虛”的惡性循環(huán),若失于治療,終至厥逆而亡,依其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“厥證”范疇,消渴厥。

【診斷要點】

() 癥狀

早期以多尿,口渴,多飲,疲倦等癥狀為主,失代償后出現(xiàn)食飲不振,惡心嘔吐,極度口渴,倦怠,嗜睡,頭痛,全身痛,意識模糊,終至木僵昏迷。

() 體征

早期除糖尿病原有的征象外,皮膚黏膜(包括口腔、唇舌、鼻黏膜等)更干燥、黏膜分泌液濃縮,組織少彈性,舌唇櫻桃紅色而干,兩頰潮紅,眼球下陷而軟球壓低,呼吸常加深加速,至大呼吸,有爛蘋果樣的丙酮味。心脈率細速而微弱,血壓下降,四肢厥冷,體溫除有感染時上升外,常低于正常,上肢有壓痛。當神經(jīng)系統(tǒng)被累及時,患者甚至淡漠,倦怠,昏睡樣肌張力下降,反射常遲鈍,甚至消失,最終昏迷。

() 實驗室檢查

(1) 尿糖和酮體強陽性。

(2) 血糖多在(16.733.3)mml(300600mgdl)之間,血丙酮增高。

(3) pH值低于7.35嚴重時低于7.10

(4) 血納氯降低,初期血鉀正常或偏高,糾正脫水及注射胰島素后血鉀可急劇下降。

(5) 白細胞增多,無感染時可達到1.5×10gL30×10gL。尤以中性粒細胞增高最顯著。

【辨證論治】

() 辨證要點

本病已屬危重急癥,辨證宜辨清緩急虛實。平時多虛多緩,發(fā)病則多急。

() 冶療原則

急則治其標,緩則治其本。

() 分型治療

1.肺脾腎虛型

癥狀:乏力氣短,動則似喘,口渴多喜熱飲,善肌,腰膝疼痛,尿頻,夜尿多清長,便溏,或伴有頭暈耳鳴,舌淡苔薄白脈沉。

治法:益肺健脾,補腎固攝。

方藥:參苓白術(shù)散合縮泉丸加減。

處方:黨參15克,茯苓15克,白術(shù)15克,扁豆15克,陳皮10克,山藥20克,蓮子肉15克,桔梗10克,益智仁15克,水煎服。

加減:腰痛甚者加杜仲15克,補骨脂15克,尿頻數(shù)者加桑螵蛸15克,覆盆子15克。

2.溫熱內(nèi)蘊型

癥狀:乏力倦怠,周身不適,口渴,口苦,善飲,腰酸痛,尿色重濁,大便黏而不爽,舌苔黃膩,脈沉滑。

治法:清利濕熱,健脾益腎。

方藥:茵陳蒿湯合右歸丸加減。

處方:茵陳30克,山梔子10克,炒山藥20克,枸杞子20克,杜仲15克,鹿角膠10(烊化),山茱萸15克,白術(shù)15克,茯苓15克,水煎服。

加減:乏力倦怠甚者加太子參20克,黃精15克,口渴甚者加天花粉20克,玉竹15克;便溏者加肉桂3克。

3.陰陽欲絕型

癥狀:四肢厥冷,神志淡漠,遲鈍,木僵,嗜睡,氣急深大,呼吸有酮味,肌膚干燥,多尿,舌紅而干,脈微細欲絕。

治法:回陽救陰。

處方:人參(單煎)10克,炮附子10克,麥冬15克,五味子10克。水煎服。

加減:若屬燥熱熾盛,內(nèi)逆心包內(nèi)閉外脫者加服安宮牛黃丸或至寶丹。

附治糖尿病酮癥酸中毒,驗方備用。

(1) 消酮湯:黃連610克,黃芩、山梔子、牡丹皮、佩蘭、澤瀉各912克,生地黃1530克,玄參、天花粉各2030克,蒼術(shù)1015克,赤芍1015克,茯苓、山藥各15克,生大黃69克,生黃芪30克??呻S癥加減運用。

按語:本方對酮癥癥狀輕而尿酮陽性的早期患者療效顯著。


(2) 降酮湯:生黃芪40克,山藥,生地,玄參各30克,蒼術(shù),山梔子,當歸,茯苓各20克,黃芩,黃連,黃柏,川芎,赤芍各15克,生牡蠣50克。

加減:頭暈頭痛者加夏枯草,鉤藤,蘭龍骨,菊花;視物模糊者加青葙子,枸杞子,草決明,茺蔚子;渴飲無度者加生石膏,知母,花粉,海蛤粉;惡心欲嘔吐者加陳皮,半夏,竹菇,佩蘭;小便頻多者加桑螵蛸,覆盆子,菟絲子,五棓子;尿中有蛋白者加川斷,白花蛇舌草,重用黃芪;昏睡者加郁金,菖蒲,遠志。本方效果明顯。

(3) 健脾益腎解毒湯:太子參30克,玉竹30克,黃精30克,花粉30克,葛根30克,生地黃20克,地骨皮20克,連翹15克,荷葉15克,生甘草6克。隨癥加減。

按語:本方治療60例糖尿病酮癥,結(jié)果56例,尿酮體消失,有效率占93%,未轉(zhuǎn)陰者4例,占6.6%。

七、中醫(yī)辨治糖尿病皮膚瘙癢癥

糖尿病皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚原發(fā)性損害,而以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病,嚴重者搔抓后可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥覃,苔蘚樣變。該病發(fā)病率約為2.7%,冬、春干燥季節(jié)多發(fā)。西醫(yī)治療多采用口服抗組胺藥物,靜推葡萄糖酸鈣,維生素C及外搽皮質(zhì)類固醇激素軟膏等,療效不太令人滿意。若在控制血糖及西醫(yī)治方基礎上采用中醫(yī)內(nèi)服外治法,往往收到良效。

() 辨證內(nèi)月艮

1.血熱生風證

癥見皮膚焮紅瘙癢,劇者搔破后可有血痕,受熱癢增,遇冷癢減,伴有口干,心煩等表現(xiàn),夏季病發(fā),舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)。

治則:涼血清熱,消風止癢。

方藥:予止癢消風湯。

處方:生地30克,丹皮9克,赤芍9克,丹參15克,玄參9克,白蘚皮30克,煅龍骨30克,煅牡蠣30克,白蒺藜15克,生甘草6克。

2.血虛生風證

癥見:皮膚干燥,瘙癢抓痕,血痂滿布,伴有面色無華或頭暈,心悸,失眠。舌淡苔薄白,脈弦細。

治以養(yǎng)血潤燥,清風止癢。

方用:當歸飲子。

處方:生地15克,熟地l5克,何首烏15克,當歸9克,白芍9克,荊芥9克,白蒺藜15克,火麻仁15克,麥冬9克,黃芪15克,生甘草6克。如失眠者加炒棗仁20克,龍眼肉15克。

3.濕熱生風證

癥見:皮膚瘙癢,搔抓后可有水皰,丘疹或流水等濕疹樣表現(xiàn)。舌紅苔白膩或薄黃,脈弦滑。

治以:祛風勝濕,清熱止癢。

方藥:清風散加減。

處方:荊芥9克,防風9克,羌活9克,蟬衣9克,陳皮9克,苦參15克,蒼術(shù)9克,茯苓皮30克,白芷9克,枳殼9克,銀花9克,生甘草6克。

4.風熱久郁證

癥見:周身皮膚瘙癢劇烈,病情纏綿,皮膚肥厚呈苔蘚樣皮。舌紅苔薄黃,脈弦細。

治則:清熱解表,拽風止癢。

方藥:烏蛇祛風湯。

處方:烏梢蛇10克,蟬衣10克,荊芥10克,防風10克,羌活9克,白芷9克,黃連6克,黃芩9克,銀花10克,甘草6克,連翹10克。

5.淤血阻滯證

癥見:瘙癢劇烈,抓破后烏血流溢,皮疹呈暗紅色,散布全身,或凝聚結(jié)塊或融合成片。舌質(zhì)暗,苔薄,脈細弦。

治法:活血化瘀,消風止癢。

方藥:予桃仁四物湯加減。

處方:當歸尾15克,赤芍12克,川芎9克,紅花9克,桃仁9克,荊芥9克,蟬蛻9克,白蒺藜15克,三棱9克,莪術(shù)9克,生甘草6克。

() 苦參酒外治

處方:苦參310克,百部90克,野菊花9克,風眼草90克,樟腦125克。

制法:將前四種藥裝入大口瓶內(nèi)加入75%酒精(或白酒)500ml,泡七天后去渣加樟腦溶化后備用。

用法:用毛筆刷外涂,每天12次,若女性外陰瘙癢,可外用可苦參30克,蛇床子15克,石榴皮15克,明礬15克。水煎洗患處。每日12次。

治療期間:還應避免辛辣刺激性食物,戒煙戒酒。沐浴時避免使用刺激洗浴液,避免水溫過高。應用中性肥皂而不用堿性肥皂,減少各種支膚刺激,避免皮膚的過渡搔抓。

八、糖尿病所致胃輕癱綜合征分型治療

胃輕癱綜合征是一種以排空延緩為特征的臨床癥候群,多數(shù)糖尿病者易發(fā)生此病。其主要診斷依據(jù)為:臨床表現(xiàn)為胃脘脹滿,早飽厭食,餐后脹甚飲食減少,反復噯氣惡心干嘔或嘔吐,體重減輕,甚至胃石形成。內(nèi)窺鏡檢查胃無潰瘍,糜爛,腫瘤等器質(zhì)性病變;肝功能B超、X線檢查胃無下垂,肝,膽腸,胰,脾均正常,上消化道鋇餐透視排空試驗及胃電活動記錄均提示胃排空延緩;無結(jié)締組織病及精神病等全身性病變;無腹部手術(shù)史。

胃輕癱綜合征患病率較高,相當于中醫(yī)學“痞滿”、“腹脹”、“反胃” 等證范疇。其發(fā)病機制不甚明了,采用中醫(yī)治療效果滿意。辨證以下四型治療。

1.胃中積熱型

由于喜食辛辣,飲食積滯,運化失職,日久化熱而致。癥見食后脘腹脹滿,痞脹不舒,噯腐吞酸,惡心嘔吐,吐物酸臭,口干口涸,面紅煩熱,溲黃便秘,舌紅而干,苔黃厚膩,脈象滑數(shù)。

治宜清熱除煩,降逆和胃。

方選竹菇湯加減。

處方:法半夏、陳皮、竹菇、炒梔子、生姜、黃芩、黃連、白芍、枳實、神曲、旋覄花、枇杷葉等。

加減:兼腹脹甚者加厚樸、麥芽;便秘甚者加大黃、芒硝、嘔惡甚者加藿香,砂仁。

2.痰濕阻滯型

由于長期恣食生冷、肥甘,使脾失健運,胃失合降,痰濕內(nèi)生而致。癥見早飽納呆,胃脘痞滿,頭暈目眩,胸悶惡心。舌質(zhì)淡苔白膩,脈象滑緩。

治宜燥濕化痰,醒脾開胃。

方選二陳湯加味。

處方:蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、半夏、茯苓、白豆蔻、佩蘭、陳皮、桔梗、藿香、山楂、麥芽等。

加減:兼脾胃氣虛者加黃芪、黨參;脾胃陽虛者加干姜、桂枝;氣滯者加枳殼、木香;眩暈明顯者加天麻、菊花。

3.肝脾郁結(jié)型

其病雖在脾胃,但與肝關系密切,由于情緒抑郁,則使肝氣失于疏泄,脾胃升降逆亂而致。癥見納差脘痞,便溏體倦,遇事焦慮,胸脅脹悶,常喜嘆息,或有干嘔。舌苔白,脈象弦緩。

治宜疏肝理脾,行氣和胃。

方選:逍遙散加減。

處方:柴胡、香附、枳殼、白術(shù)、當歸、白芍、茯苓、陳皮、郁金、烏藥、砂仁、苡米等。

加減:兼氣郁化熱者加姜汁、黃連;胃氣上逆者加半夏、生姜;脾胃氣虛者加黃芪、黨參。

4.脾胃氣虛型

由于素體脾虛,中氣衰退,恣食生冷甘肥,或病中過用寒涼,損傷脾胃而致。癥見食少納呆,脘痞滿悶,饑不飲食,便溏,神疲肢倦,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈象緩弱。

治宜補脾健胃,升陽益氣。

方選:補中益氣湯加減。

藥用:黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、枳殼、陳皮、蘇葉、山藥、雞內(nèi)金、炒麥芽、焦山楂等。

加減:兼脾胃陽虛者加干姜、桂枝;胃陰不足者加石斛、沙參、麥冬;心血不足者加當歸、丹參;痰濕者加半夏、茯苓。

同時還要注意自我調(diào)節(jié),盡量做到生活規(guī)律,保證充足睡眠;飲食定時定量,勿過饑過飽,少吃辛辣,生冷肥膩;加強文體活動,身體鍛煉;保持心情舒暢,精神愉快。

 

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