難治性腰椎管狹窄征的辨治

【概述】   

腰椎管狹窄征是骨科一種常見的疾病，屬骨科的疑難雜癥之一，近年來在關(guān)于本病的臨床解釋上學(xué)者們多傾向于本病是一種臨床綜合癥，而不是一種單純的疾病，除導(dǎo)致腰椎管狹窄的各種獨立的臨床疾病以外，任何原因引起椎管，神經(jīng)根管，椎間孔等任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓迫而產(chǎn)生臨床癥狀者都應(yīng)統(tǒng)為腰椎管狹窄癥。本病好發(fā)于40歲以上的中老年人，起病緩慢，大多數(shù)患者有長期下背，腰臀及大腿后部的疼痛史，隨病變加重而逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，可伴有下肢麻痹放射痛，肌力下降，肌肉萎縮，腱反射減弱及鞍區(qū)麻木，大小便不利等癥狀，癥狀和體征常不相符合。   

【病因病機】   

中醫(yī)學(xué)認為本病屬于腰痛范疇，病因與先天腎氣不足，腎氣衰退及勞役傷，腎有關(guān)，此外，與反復(fù)遭受外傷，慢性勞損和受風(fēng)寒濕邪侵襲等亦有一定的關(guān)系。其發(fā)病機理主要為：①腎虛不固，肝腎虧損筋萎髓枯，筋骨松弛易動，加之長期勞損，使椎體傷失穩(wěn)定性引起代償性增生，導(dǎo)致椎管狹?。虎跉庋蛔?，氣虛不運，血滯經(jīng)絡(luò)，血虛不榮，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)則出現(xiàn)麻痹淤痛，久行而跛；③衛(wèi)外贏弱營衛(wèi)失和六淫由表侵入經(jīng)絡(luò)，阻遏徑氣，不通則痛，不榮而痛，加之邪氣由表入里，由腑入臟，使病情愈加纏綿難愈，因此本病在本質(zhì)上屬于本虛或本虛標實的證候，中醫(yī)辨證治療本病的方法比較多，有分型辨治，有運用專方治療，都有一定的效果。但在臨床中，仍有一些患者在經(jīng)過中醫(yī)辨證治療后，效果不明顯，甚至出現(xiàn)二便失禁，下肢部分癱瘓的癥狀，從CT，MRI或CTM上觀察，發(fā)現(xiàn)此類患者的椎管狹窄嚴重，矢狀徑≤13mm，側(cè)隱窩的寬度≤3mm，神經(jīng)受到嚴重卡壓而變形，對于這部分患者應(yīng)該及時進行手術(shù)治療，徹底解除對神經(jīng)或神經(jīng)根的壓迫擴大椎管和神經(jīng)根管的空間，重新構(gòu)筑病椎的穩(wěn)定性以治其標，更強調(diào)術(shù)后予以中醫(yī)辨證施治，旨在重新恢復(fù)椎管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，恢復(fù)神經(jīng)的生理功能，改善癥狀，以治其本，對于整體狀況的好轉(zhuǎn)和預(yù)后有著重要的作用。      

【術(shù)后辨證論治】      

由于術(shù)前術(shù)后的癥狀和體征不同，故相應(yīng)的術(shù)后辨證治療亦有所改變。術(shù)后患者有如下一此特點：①血淤：如傷口疼痛拒按有淤血塊入夜痛苦，舌質(zhì)暗紫，脈澀等；②血虛：如頭暈，心悸，皮膚有蟻行感，面色口唇爪甲蒼白，舌淡脈細等；③氣虛：如少氣懶言倦怠乏力，不欲飲食二便無力，舌淡脈弱等；④濕勝：如身重倦怠汗黏，口淡黏膩，脈細或濡等；⑤寒勝如惡寒怕風(fēng)，踡臥蓋被膚溫低浮腫舌質(zhì)淡胖，苔白滑脈沉緊或沉弱等；⑥熱勝：如傷口周圍紅熱疼痛，口干欲飲入夜失眠，汗出，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)等；⑦癥狀和體征緩解的表現(xiàn)，臨床見患肢疼痛，麻痹改善或消失肌力減弱改善，反射漸復(fù)鞍區(qū)麻木減弱或消失等，上述表現(xiàn)在臨床上多以相互夾雜的形式出現(xiàn)。因此，手術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進行辨證論治。在此具體治療中按術(shù)后的轉(zhuǎn)歸可分為早期、中期、后期3個階段；按虛實可分為本虛和本虛標實2大類。   

(一)1術(shù)后早期階段(術(shù)后1～7天)   

患者經(jīng)過手術(shù)治療后，神經(jīng)的卡壓得以解除椎管空間得以擴大．但內(nèi)環(huán)境尚未及時恢復(fù)，而神經(jīng)或神經(jīng)根又遭受一定的牽拉引起微損傷，且患者經(jīng)過人為的創(chuàng)傷氣虛血虧，虛者更虛，故此期臨床多見虛證，只有少數(shù)表現(xiàn)為標實的證候。   

1．本虛類   

多見于患病時間長年齡偏大，平素體質(zhì)較差虛證明顯，且伴有其他疾病的患者。主要為氣虛血淤，氣血兩虛，氣陰兩傷，陰血虧虛等癥型，治療原則以扶正培元，調(diào)理氣血為主，祛邪為輔。   

(1)氣虛血淤型：臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，聲音低微，面色淡白，口唇淡或暗，不欲飲食，傷口疼痛，入夜尤甚失眠，患肢呈放射狀疼痛麻痹，舌質(zhì)淡暗，脈沉弱或澀。治以健脾益氣，行氣活血化瘀。通絡(luò)止痛為主，方以補中益氣湯或補肺湯合補陽還五湯加減。   

(2)氣血兩虛型：臨床表現(xiàn)為神疲倦怠乏力，自汗，頭暈，少氣懶言聲低氣怯，面色萎黃或蒼白，心悸、失眠，傷口隱痛，患肢麻術(shù)二便無力，口唇爪甲色淡舌淡嫩，脈沉細微無力。治以氣血雙補，通絡(luò)止痛。選方當(dāng)歸補血湯或十全大補湯加澤蘭，雞血藤，木瓜威靈仙等，偏氣虛者重用四君子湯，血虛明顯者則以四物湯為主加減。    

(3)氣陰兩傷型，本型患者術(shù)前多有陰虛的表現(xiàn)，術(shù)后隨氣血耗傷而出現(xiàn)氣陰兩傷的癥候。臨床表現(xiàn)為體倦氣短或聲低氣怯，咽干口渴心煩失眠，午后低熱或入夜發(fā)熱，盜汗，傷口隱痛，皮膚干澀，面色潮紅，舌質(zhì)偏紅瘦小或有裂紋，脈虛細弱，治以益氣生津養(yǎng)陰，選方，參麥飲合六味地黃湯為主，偏肺氣虛者予補肺湯加減，偏脾氣虛者合四君子湯加減；陰虛火旺加知母黃柏以滋陽清熱。   

(4)陰血虧虛型：本型陰血兩傷，多由于術(shù)前已有傷陰癥狀，而術(shù)中椎管狹窄嚴重，粘連較甚引起出血較多所致。臨床表現(xiàn)為面色咣白或顴紅烘熱口唇色淡爪甲不榮頭暈乏力，入夜發(fā)熱，煩躁心悸，口渴喜飲，皮膚干澀肢體麻木，小便少而無力，大便難下，舌質(zhì)瘦小，色淡脈虛細弱。治以益氣養(yǎng)陰補血為主，以大劑參麥飲益氣養(yǎng)陰或地黃飲子或左歸飲加當(dāng)歸補血湯，四物湯加減治療。 

2．本虛標實類  多見于年齡較輕患病時間較短，體質(zhì)強壯，而虛證不明顯的患者，一般不伴發(fā)他病，術(shù)中雖有傷氣傷血，但恢復(fù)較快，主要有氣滯血淤，濕熱蘊結(jié)寒濕痹阻，痰濕阻滯等癥型。治以祛邪通絡(luò)為主扶正為輔。   

(1)氣滯血淤型：主要表現(xiàn)為傷口疼痛，刺痛拒按，轉(zhuǎn)側(cè)不利，患肢有牽拉疼痛伴麻木，夜間痛甚發(fā)熱煩躁，渴不欲飲小便不利舌質(zhì)暗紅或有淤斑，脈弦澀。此型患者多是術(shù)后氣機不暢，淤血阻滯不通而痛所致。洽以活血化瘀，行氣止痛為主，選方以桃紅四物湯或血府逐淤湯加減。氣滯明顯者，酌加理氣行氣之藥，如陳皮，青皮，枳實香附等；血淤明顯者，增加化瘀之品，如三七，沒藥，乳香，五靈脂等。需注意行氣化瘀之藥多為辛香發(fā)散之品，多用有傷氣動血之虞，尤其是術(shù)后更不宜峻劑使用，以緩而圖之為佳。   

(2)濕熱蘊結(jié)型：本型患者以南方偏多，因江南嶺南地區(qū)季節(jié)多濕多熱，故其人感邪多以濕熱為主。且術(shù)后脾虛不能運化水濕，故而內(nèi)外濕邪相互兼雜。臨床主要表現(xiàn)為腰部嚴重疼痛，身重黏膩無汗或汗出不爽，患肢麻木不仁，胸悶脘痞心煩，口渴喜飲而飲入不多，小便黃，下利臭穢，舌質(zhì)偏紅，苔厚或黃膩，脈儒數(shù)等。治以清利濕熱，宣通經(jīng)絡(luò)為主，選方以三仁湯或黃芩滑石湯合四妙散加木瓜防己澤蘭，川牛膝，地龍，白扁豆等化裁，熱甚傷陰者配以清熱養(yǎng)陰生津之藥如麥冬，生地黃，沙參，蘆根等；傷口紅腫疼痛者配以金銀花，當(dāng)歸，野菊花，紫花地丁，白花蛇舌草等。

(3)寒濕痹阻型：本型主要為寒像和濕像并存。臨床表現(xiàn)常見身重腰部，下肢冷痛，膚溫偏低患肢無力，麻木不仁或有抽搐，胃脘痞悶飲食不馨，不欲飲水，舌淡胖苔白滑，脈沉遲而緩，治以溫脾祛濕散寒溫經(jīng)通絡(luò)為主。選方：以腎著湯加味，偏寒者加用附子，川烏桂枝細辛等。偏濕者酌加薏仁米，茯苓，白術(shù)，蒼術(shù)，砂仁，白豆蔻等。    (4)痰濕阻滯型：本型多見于屬痰濕體質(zhì)的肥胖者，術(shù)后氣血不暢，脾虛不運，導(dǎo)致水濕停留，臨床見胸膈痞悶，納呆，肢體困倦無汗或汗出而黏，痰多，傷口疼痛，舌質(zhì)淡紅，苔白潤或膩，脈滑。治以理氣化痰，祛瘀通絡(luò)為主。方擬二陳湯合補陽還五湯加減。   

(二)中期階段(術(shù)后8～14天)   

經(jīng)過早期的辨證治療，患者癥狀得以緩解，生命體征趨向穩(wěn)定，精神開始好轉(zhuǎn)，胃氣漸復(fù)，傷口疼痛減輕患肢痹痛緩解或消失肌力增加，鞍區(qū)麻木緩解或消失，二便可逐漸自解，可在床上進行簡單的功能如雙腿模仿踩單車動作直腿抬高動作等。此期治療主要以標本同治為原則，繼續(xù)運用健脾益氣養(yǎng)血，行氣活血祛瘀養(yǎng)陰滋陰，化痰祛濕清熱，舒筋活絡(luò)，通痹止痛等方法治療，同時運用健運脾胃，補益肝腎之藥進行辨證論治。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，氣血生化充足則有利于加速機體的康復(fù)，肝腎虧損乃病之本，在癥狀緩解之時，逐步加入補益肝腎之品，旨在壯腰膝強筋骨通經(jīng)絡(luò)，有助于恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性，使患者逐漸由臥床向下地行走過渡。此期常用藥物有黨參，黃芪，山藥黃精秦艽，五加皮，桑寄生，杜仲，續(xù)斷狗脊，山茱萸枸杞子，淫羊藿懷牛膝骨碎補、牛大力、千斤撥等。 

(三)后期階段(14天以后) 

此期治療重點在于治本調(diào)整陰陽從肝腎論治兼顧脾胃，從后天著手促使機體氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，筋骨強健，加以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。在治療中根?jù)患者偏陽虛或偏陰虛而采用相應(yīng)的方藥，以丸散長期服用。腎陽虛型患者多表現(xiàn)腰膝痛軟無力，遇風(fēng)寒加重，得熱緩解，平日喜臥，時有頭暈，面色淡白或黧黑，肌肉萎縮膚溫低，舌淡胖，苔白，脈沉弱。治以溫補腎陽為主，方用腎氣丸，腰重腳腫者，取方：濟生腎氣丸或右歸丸，應(yīng)堅持長期服之，腎陰虛型患者以肝腎陰虛為主要表現(xiàn)癥見肢體消瘦腰膝疼痛頭暈耳鳴，口干咽苦，手足心熱失眠多夢，夜熱早涼盜汗，舌紅，少苔脈細數(shù)。治以滋補肝腎為主，取方六味地黃丸，頭暈膝軟甚者，用左歸丸；陰虛火旺者用知柏地黃丸。   

結(jié)語：本人認為，在對難治性腰椎管狹窄征的辨證施治中應(yīng)注意以下幾點：①對經(jīng)保守治療后無明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時采取手術(shù)治療；②術(shù)后強調(diào)辨證論治，根據(jù)標本緩急采用相應(yīng)的治療方法；③術(shù)后無論虛實都有血淤癥狀，應(yīng)根據(jù)輕重酌情加入行氣活血化瘀之藥；④術(shù)后及時運用通經(jīng)活絡(luò)，利水消腫之藥，有利于早期恢復(fù)神經(jīng)功能；⑤術(shù)后適當(dāng)運用健脾益氣之藥使氣血生化有源營衛(wèi)調(diào)和；⑥術(shù)后以腎虛為本，宜長期調(diào)理腎氣，補益肝腎，維持筋強骨健，正氣充足；⑦中后期宜堅持適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如太極拳八段錦等。   

附：舒筋活血軟堅湯治療腰椎管狹窄癥(驗方)。 

處方：制馬錢子1克，蜈蚣3條，全蝎6克，地龍15克，蒼術(shù)15克，黃芪30克，川芎15克，白芍15克，當(dāng)歸15克。雞血藤30克，乳香，沒藥各6克，川牛膝10克，淫羊藿15克，黨參15克，紅花10克，甘草10克，川烏片10克，草烏片10克，丹參30克，熟地黃15克，玄胡15克，獨香15克，寄生30克。

服法：日1劑，水煎服，一個月一療程，三療程觀察療數(shù)再議。 

功能：全方具有活血化瘀，祛風(fēng)通脈，養(yǎng)血益腎，豁痰，消腫，軟堅散結(jié)之效。