肥胖常見(jiàn)并發(fā)癥之脂肪肝的預(yù)防

肥胖易導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的原因

超過(guò)60％的肥胖患者有大泡性脂肪變，大部分非酒精性脂肪肝患者有肥胖。大多患者無(wú)癥狀，只是在出現(xiàn)肝酶異常時(shí)才發(fā)現(xiàn)脂肪肝，脂肪肝可以存在30年以上而不發(fā)展為嚴(yán)重的肝病。體檢除肥胖以外，可能有輕度肝腫大。21％～63％的患者有無(wú)癥狀性肝酶升高。

有研究表明，脂肪肝在兒童期即可出現(xiàn)，兒童期肥胖程度與脂肪肝患病率之間有直接關(guān)系。通過(guò)超聲檢測(cè)，兒童腹部皮下脂肪厚度>30毫米者，脂肪肝患病率可達(dá)44.4％。因此脂肪肝可作為肥胖的進(jìn)展期表現(xiàn)。盡管肥胖引起的脂肪肝表現(xiàn)為良性病程，但有1／3的患者可出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝纖維化，這種情況也被稱為非酒精性脂肪性旰炎。此類患者多為中年女性，同時(shí)伴有其他慢性病，如高血壓和關(guān)節(jié)炎等。病理改變與酒精性脂肪肝相似。

肥胖引起脂肪肝主要是由于脂肪組織增加，游離脂肪酸釋放增加所致。肥胖患者同時(shí)常合并有糖尿病，脂肪肝甚至先于糖耐量異常而出現(xiàn)，除胰島素因素外，肥胖者還存在脂肪攝入增多，外周脂肪組織動(dòng)員增加，肝臟合成甘油三酯增加而極低密度脂蛋白的合成相對(duì)不足，導(dǎo)致脂肪從肝臟排出障礙，再加上肝內(nèi)脂肪分解代謝降低等因素，促使肝內(nèi)游離脂肪酸增加，其他如高血脂和體重驟降引起外周組織脂肪動(dòng)員增加，也可導(dǎo)致游離脂肪酸升高。目前發(fā)現(xiàn)游離脂肪酸有很高的細(xì)胞毒性，可損害細(xì)胞膜、線粒體和溶酶體膜等，引起肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)破壞，而且能明顯加強(qiáng)細(xì)胞因子的毒性作用，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化等改變。

肥胖患者合并非酒精性脂肪肝的預(yù)防

(1) 祛除病因

酒精性脂肪肝應(yīng)戒酒，并給予足夠的蛋白質(zhì)飲食，能有效減少肝內(nèi)脂肪的堆積；妊娠期脂肪肝應(yīng)及時(shí)終止妊娠；蛋白質(zhì)熱能不足性營(yíng)養(yǎng)不良患者要充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是蛋白質(zhì)的補(bǔ)充；對(duì)全腸道外營(yíng)養(yǎng)的患者，如有可能應(yīng)盡量縮短時(shí)間，或使非蛋白飲食所提供的熱能減少到1／3，也可縮短每日的輸入時(shí)間，有學(xué)者建議每日時(shí)間應(yīng)在8～12小時(shí)；肥胖和糖尿病者則應(yīng)減肥，減肥要有計(jì)劃，主要通過(guò)運(yùn)動(dòng)和飲食調(diào)整來(lái)完成，切忌體重突然減輕；盡量不要長(zhǎng)期大量使用皮質(zhì)激素。

(2) 調(diào)整飲食

飲食的合理化是脂肪肝治療很重要的一部分。飲食應(yīng)以高蛋白為主，加適量脂肪和碳水化合物，如攝入不含脂肪的食物，脂肪酸可從糖類及氨基酸等物質(zhì)合成。糖類攝入過(guò)多可增加胰島素的分泌，促使糖轉(zhuǎn)化為脂肪。肥胖引起的脂肪肝患者更應(yīng)從節(jié)制飲食開(kāi)始。熱能供給的多少主要取決于原有體力活動(dòng)的水平，要避免嚴(yán)重的負(fù)氮平衡。

(3) 鍛煉

運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)增加對(duì)脂肪肝的治療和飲食調(diào)整有同樣的重要性。2小時(shí)內(nèi)行走12公里才能真正起到減肥的目的。也可以使用健身器等輔助器材，減少全身脂肪的堆積。5個(gè)月內(nèi)將體重減到標(biāo)準(zhǔn)體重，可以便脂肪肝消失。

(4) 藥物治療

目前對(duì)脂肪肝還沒(méi)有特效藥物，但一些可改善血齄、降低血脂和保護(hù)及穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的藥物也用于脂肪肝的治療。如二甲雙胍、胰島素增敏劑等具有減重、降低胰島素和降糖作用。

① 非諾貝特：可降低血中的甘油三酯和膽固醇，從而減少血脂在肝內(nèi)堆積，使脂肪肝得到緩解。常用劑量為每次0.2克，每日3次，口服。

② 膽堿類藥物：肝細(xì)胞內(nèi)脂滴的存在會(huì)改變細(xì)胞膜的超微結(jié)構(gòu)，受到損害的細(xì)胞就不能得到磷脂合成所需的充足能量，而磷脂又是細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜的基本組成成分，在細(xì)胞再生中發(fā)揮重要作用。膽堿是磷酸膽堿的前身物質(zhì)，在脂蛋白合成中有重要作用，可以使脂蛋白增加，促進(jìn)甘油三酯的排出。常用氯化膽堿每次1克，每日3次，口服；或靜脈注射復(fù)方膽堿，每次2毫升，每日1～2次。

③ 還原型谷胱甘肽：商品名泰特(TAD)。在慢性肝脂肪變中，由于肝內(nèi)谷胱甘肽的減少，導(dǎo)致了肝臟的解毒功能下降。靜脈補(bǔ)充還原型谷胱甘肽能明顯改善患者的肝功能指標(biāo)，如轉(zhuǎn)氨酶。

④ 肉毒堿乳清酸鹽：商品名療爾健。肉毒堿乳清酸鹽復(fù)合體在體內(nèi)分解為肉毒堿和乳清酸更易被肝細(xì)胞吸收。乳清酸是核酸合成的前體，是促進(jìn)損傷細(xì)胞增殖蛋白合成的很重要的物質(zhì)；而肉毒堿是脂代謝的生物興奮劑，能促進(jìn)肝臟游離脂肪酸的β氧化。因此可以促進(jìn)肝細(xì)胞的增殖，恢復(fù)肝酶，改善癥狀。

⑤ 熊去氧膽酸：多用于慢性活動(dòng)性肝炎和肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療。有研究表明，給予熊去氧膽酸每日13～15毫克／千克，12個(gè)月，患者脂肪變明顯逆轉(zhuǎn)，且各項(xiàng)異常的肝功能指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。

⑥ 二十碳五烯酸(EPA)：多用作抗凝劑和血小板聚集抑制劑。實(shí)驗(yàn)研究表明，EPA明顯減輕肝脂肪變的程度，可能是其可抑制肝內(nèi)甘油三酯合成和增加肝血流量。該藥仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段。

⑦ 保肝藥物：益肝靈對(duì)肝細(xì)胞膜有穩(wěn)定作用，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常，可長(zhǎng)期服用。目前還有一些新藥如肝得健等也用于脂肪肝的治療，療效有待進(jìn)一步觀察。

⑧ 中醫(yī)中藥：絞股藍(lán)多苷可以降低血脂，對(duì)脂肪肝的恢復(fù)有一定的幫助。葛花在我國(guó)常作為解酒藥，有研究表明，葛花提取液能抑制乙醇(酒精)等導(dǎo)致的肝內(nèi)甘油三酯的升高，有望成為治療酒精性脂肪肝的有效藥物；甜菜堿也有類似作用。