醫(yī)療服務調(diào)價回看試點城市的足跡

來源：健康報發(fā)布時間：2015/10/19

導讀：醫(yī)療服務價格調(diào)整是一件敏感的事兒，牽動著方方面面的心，患者負擔、醫(yī)務人員價值體現(xiàn)、醫(yī)?；鹩行Ю谩⑨t(yī)院良性運行、政府責任呈現(xiàn)等無不與其有著“牽一發(fā)而動全身”的關系。取消以藥補醫(yī)，建立公立醫(yī)院補償新機 ...

    醫(yī)療服務價格調(diào)整是一件敏感的事兒，牽動著方方面面的心，患者負擔、醫(yī)務人員價值體現(xiàn)、醫(yī)?；鹩行Ю?、醫(yī)院良性運行、政府責任呈現(xiàn)等無不與其有著“牽一發(fā)而動全身”的關系。取消以藥補醫(yī)，建立公立醫(yī)院補償新機制，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，醫(yī)療服務價格調(diào)整都是主要抓手。10月15日發(fā)布的《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》提出，要按照“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格，同步強化價格、醫(yī)保等相關政策銜接，確保醫(yī)療機構發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔不增加；建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調(diào)整機制，到2020年基本理順醫(yī)療服務比價關系。
   本期編輯部約請專家，梳理34個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市醫(yī)療服務價格調(diào)整情況，總結做法、經(jīng)驗及問題，指出調(diào)價過程中應注意的技術難點，以期為順利進行醫(yī)療服務價格調(diào)整提供借鑒。

  試點城市這樣做
  2010年~2014年，我國先后批復兩批共34個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，為推進公立醫(yī)院綜合改革探路。
  根據(jù)國務院醫(yī)改辦相關資料顯示，第一批試點城市醫(yī)藥分開補償機制中醫(yī)療服務價格調(diào)整補償作用突出：截至2014年5月，試點城市取消全部藥品加成的115家公立醫(yī)院共減少賬面加成收入22億元，其中價格調(diào)整補償占81%，財政投入補償占4%，其他渠道（如藥商返利）補償占8%，醫(yī)院自行消化占7%。第二批試點啟動至今1年，部分試點城市已全面啟動公立醫(yī)院綜合改革，在調(diào)整服務價格方面也有些做法值得關注。筆者查證最新資料（截至2015年3月），梳理了全面取消藥品加成、正式出臺相關配套文件并實施了價格調(diào)整的8個典型試點城市的做法（第一批試點城市：鎮(zhèn)江、廈門、深圳、鄂州、株洲；第二批試點城市：三明、寧波、南充）。
  試點調(diào)價的基本原則都是基于“總量控制、結構調(diào)整”，保持價格水平總量基本持平，重在調(diào)整結構，上調(diào)能體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格，下調(diào)大型設備檢查等物化勞動項目價格。調(diào)整服務價格在調(diào)動醫(yī)務人員積極性、改變醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務質(zhì)量、糾正醫(yī)院收入結構等方面發(fā)揮了積極作用。
  從調(diào)價的測算基準點看，典型做法是將價格調(diào)整作為取消藥品加成政策的補償機制，根據(jù)政策性虧損總量調(diào)整部分服務價格。采用這種方式進行價格調(diào)整，易于獲得社會認可。
  從補償方式看，多采用復合補償渠道：綜合價格調(diào)整、財政補助、醫(yī)保報銷、醫(yī)院自我消化。多種補償渠道有利于改革的推動，但在分擔比例測算上有一定難度。部分典型試點做法是，如廈門、深圳、鄂州、南充，明確提出服務價格提高部分全部納入醫(yī)保報銷，不增加患者負擔，改革進程比較穩(wěn)定。從各地反映情況來看，調(diào)價和醫(yī)保聯(lián)動特別關鍵。
  從調(diào)價的項目看，典型試點做法多數(shù)是進行綜合性調(diào)整，部分是對個別項目進行調(diào)整。綜合性調(diào)整相對較科學、合理，但需要進行精確測算，很難把握調(diào)整幅度。
  從調(diào)價進程看，分步走、逐步到位也是一個好的做法。如三明市到目前為止分兩次逐步調(diào)價，2015年計劃進一步推進價格調(diào)整。
  以往我國醫(yī)療服務價格調(diào)整主要呈現(xiàn)以下問題：一是價格調(diào)整政策“滯后性”；二是定調(diào)價“孤立性”，定調(diào)價沒有與醫(yī)院管理運行掛鉤；三是醫(yī)療機構“邊緣性”，醫(yī)療機構的參與有限。
  自2009年開始，我國逐步取消藥品加成，醫(yī)療服務價格調(diào)整作為配套政策得到進一步探索，醫(yī)療服務價格調(diào)整正在發(fā)生3個轉變：1. 過去價格部門關注醫(yī)療服務價格調(diào)整對總的物價水平的影響，現(xiàn)在更關注其對醫(yī)院內(nèi)部良性運行的影響；2.過去關注醫(yī)療服務成本，現(xiàn)在更關注醫(yī)療服務價格調(diào)整與醫(yī)藥分開政策掛鉤；3. 過去價格調(diào)整是中央統(tǒng)一制定政策，現(xiàn)在調(diào)價權利逐步下放給了地方。
  但是，目前仍然沒有解決價格調(diào)整的規(guī)范和可持續(xù)問題，沒有形成一個科學、合理的動態(tài)調(diào)整機制，導致每次價格調(diào)整都較艱難，有些地方對合理的價格調(diào)整也望而卻步，有的地方則出現(xiàn)失策，導致價格調(diào)整政策反復。

  價格調(diào)整滯后事出有因
  總體來說，第一批17個試點城市中有7個全面取消了藥品加成，尚有5個未開展城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格調(diào)整；第二批17個試點城市中有6個城市所有公立醫(yī)院取消了藥品加成，只有4個城市（三明、寧波、南充、珠海）正式發(fā)布了配套文件并在全市公立醫(yī)院全面實施價格調(diào)整（截至2015年3月）。根據(jù)調(diào)研和研究，歸納醫(yī)療服務價格調(diào)整滯后的原因主要有以下幾方面：
  1. 取消藥品加成以及價格調(diào)整還未全部推開。醫(yī)療服務價格調(diào)整是取消藥品加成造成政策性虧損的補償機制中的一環(huán)，由于補償機制中另一來源為政府財政投入，因此部分試點未取消藥品加成，缺乏服務價格調(diào)整空間。
  2. 已經(jīng)調(diào)整價格的在上調(diào)空間、幅度、結構上仍有問題。受藥品和耗材價格以及藥占比居高不下的影響，醫(yī)療服務價格上調(diào)空間有限，服務價格扭曲問題仍存在，價格對醫(yī)務人員行為的正向激勵作用未能充分體現(xiàn)。
  3. 價格調(diào)整依據(jù)較薄弱，測算精度不夠。多數(shù)地方僅是基于近幾年數(shù)據(jù)預測藥品零差價后減少的收入，成本比例核算粗糙，也沒有建立動態(tài)調(diào)整機制。
  4.公立醫(yī)院投入補償機制尚不健全，如何持續(xù)更是難題。目前公立醫(yī)院政府投入補償水平普遍較低，如果價格調(diào)整后醫(yī)務人員收入不增反降，對其積極性是極大的打擊；如果患者負擔無法得到控制，會進一步加劇醫(yī)患矛盾。另外，根據(jù)第一批長達5年的試點經(jīng)驗，財政補助的持續(xù)性是一個難題。
  5.價格調(diào)整與醫(yī)保銜接需要精心平衡。多數(shù)試點使用醫(yī)保報銷提升的診療費，導致不少地方診療費患者自負部分與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相差不大甚至低于基層，刺激了患者上行就醫(yī)，不利于建立分級診療格局。也有的城市價格調(diào)整上升部分醫(yī)保納入報銷有限或者考慮不周，導致患者負擔明顯加重。
  6. 價格調(diào)整與相關部門、機構間聯(lián)動機制不健全，協(xié)調(diào)不順暢。由于價格調(diào)整改革非常敏感，關聯(lián)各方利益，也需要衛(wèi)生部門和物價、醫(yī)保等部門協(xié)同合作，面臨不少挑戰(zhàn)，試點“改不動”問題較普遍，決策層存在畏難情緒。
  7.同城醫(yī)療機構價格調(diào)整問題有待解決。對于省會城市和直轄市來說，市內(nèi)醫(yī)療機構隸屬關系復雜，目前對于取消藥品加成、調(diào)整服務價格等工作局限在市屬醫(yī)院開展的情況下，一旦實行，同城不同醫(yī)院執(zhí)行不同的藥價、服務價格政策，勢必改變目前患者的流向，容易出現(xiàn)“洼地”和“孤島”效應，不利于改革和發(fā)展，同步推行屬地醫(yī)療機構價格調(diào)整勢在必行。
  8. 價格調(diào)整是否聽證還有爭議。部分試點城市認為醫(yī)療服務價格調(diào)整需要使用召開聽證會或提交當?shù)厝舜髸懻摰男问絹磉M行，導致價格調(diào)整遲遲未實行。

  六個技術難點仍待克服
  1. 把握調(diào)整的時機，選好實施的窗口期。一般來說，醫(yī)療服務價格調(diào)整應避免在物價上漲時期調(diào)整。應該選擇在政府投入加大、重大政策實行時段，如取消藥品加成在集中招標采購取得成效時推出，如此才能夠充分利用調(diào)整空間實現(xiàn)順勢而為。從目前看，在藥品零差價或者醫(yī)藥分開時進行醫(yī)療服務價格調(diào)整是最佳時機，也是重要的配套措施，是醫(yī)院綜合改革的“組合拳”，試點城市把握時機，才能順利通過調(diào)價關。
  2. 醫(yī)療服務價格調(diào)整要不要走聽證程序的問題。我國已經(jīng)建立了一套價格聽證制度，查閱2002年以來有關全國價格聽證的資料發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)價格聽證以漲價告終。具體實行中，價格聽證效果不明顯、原始資料不可信、聽證代表的代表性和專業(yè)性不夠等問題，使得我國價格聽證浪費了社會財富又收效甚微，效率嚴重低下。筆者認為，目前醫(yī)療服務價格調(diào)整僅在結構調(diào)整、總量總水平不變、對患者有保障機制、不會增加患者負擔的情況下，從改革的實踐經(jīng)驗看，可以不需要聽證；如果有些價格調(diào)整對特殊患者群體影響很大或者是單純往上調(diào)價，則需要聽證程序。但是，不論是否聽證，價格調(diào)整容易引起反響，都需要加大宣傳力度。
  3. 調(diào)價依據(jù)以及必要的測算。我國醫(yī)療服務的價格是由國家價格和衛(wèi)生等主管部門制定醫(yī)療服務價格項目和定價依據(jù)，再由地方省級價格和衛(wèi)生部門確定其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生項目基準價格及變動幅度，對醫(yī)療服務價格制定方法采用“成本分攤，按項目收費”的定價方法，價格形成的基本原則是以對醫(yī)療服務的成本測算為基礎，并根據(jù)成本補償和利益補償?shù)纫蛩剡M行一系列的調(diào)整。筆者認為，作成本測算是必要的，但是并不充分，調(diào)整醫(yī)療服務價格是對取消藥品加成帶來政策性虧損的補償，不僅要作成本測算，更應作利益相關方的成本分擔測算和調(diào)整紅利分享測算，3個方面測算應該同步進行。
  4. 調(diào)整幅度如何確定。醫(yī)療服務價格調(diào)整雖是作為取消藥品加成后的補償機制，但也要綜合考慮多方面因素：既要彌補醫(yī)院經(jīng)費缺口，又要兼顧醫(yī)?？傤~控制和患者、社會承受能力，應根據(jù)各地情況分別確定。如果政府投入增大，醫(yī)藥分開帶來調(diào)價空間大，則調(diào)整幅度相應要大；反之亦然?？傮w來說，應在不讓患者感覺到負擔、帶來極大風險的前提下合理確定調(diào)整幅度。
  5. 專業(yè)團隊的技術支持。黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》和國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的《2015年衛(wèi)生計生工作要點》等都提到需要決策咨詢，需要發(fā)揮公共政策專家作用，重要決策需要專家專業(yè)團隊的技術支持。醫(yī)療服務價格調(diào)整涉及方面很廣，合理的方案制定難度更大。如部分試點城市相關人員普遍認為，醫(yī)療服務價格調(diào)整帶來的結果無法預知，導致醫(yī)療服務價格調(diào)整遲遲未實行，阻礙了改革進程。為此，亟待衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟研究方面的專家作為試點城市改革的技術支撐，參與試點城市改革政策的可行性論證和地方配套政策、方案的制定。
  6.開發(fā)和推廣醫(yī)療服務價格調(diào)整工具。盡管醫(yī)療服務價格調(diào)整的政策已經(jīng)明確，但是各地試點在制定醫(yī)療服務價格調(diào)整方案時難免會遇到困難，因此筆者建議有關部門不僅要給予政策支持，還應該指導開發(fā)相應的政策執(zhí)行工具，為試點地區(qū)順利進行價格改革提供技術支持。

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原標題：醫(yī)療服務調(diào)價回看試點城市的足跡