中醫(yī)診療 虛勞

【概述】

虛勞又稱虛損，是由多種原因所致的，以臟腑虧損，氣血陰陽不足為主要病機的多種慢性衰弱證候的總稱。

歷代醫(yī)籍對虛勞的論述甚多?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》所說的“精氣奪則虛”，可視為虛證的提綱。而《調(diào)經(jīng)論篇》謂“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，進一步說明虛證有陰虛、陽虛的區(qū)別，并指明陰虛陽虛的主要特點?！峨y經(jīng)·十四難》論述了“五損”的癥狀及轉(zhuǎn)歸。在治法上，根據(jù)五臟的所主及其特性提出：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也”。《金匱要略·血痹虛勞者》篇，首先提出了虛勞的病名。在治法上，著重溫補，但還應(yīng)用扶正祛邪，祛淤生新等治法提出了新的治療途徑?！吨T病源候論·虛勞病諸侯》比較詳細(xì)地論述了虛勞的原因及各類癥狀。對五勞(肝勞、心勞、肺勞、脾勞、腎勞)，六極(氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極)，七傷(大飽傷脾、大怒氣逆?zhèn)?、強力舉重久坐濕地傷腎、形寒飲冷傷肺、憂愁思慮傷心、風(fēng)雨寒暑傷形、大恐懼不節(jié)傷志)的具體內(nèi)容作了說明。金元以后，許多醫(yī)家對虛勞的理論認(rèn)識及臨床治療都有較大的發(fā)展。如李東垣《脾胃論》重視脾胃，長于甘溫補中。朱丹溪《丹溪心法》重視肝腎，善用滋陰降火。明代張景岳《景岳全書》對陰陽互根的理論作了深刻的闡發(fā)，在治療腎陰虛、腎陽虛的理論及方藥方面有新的發(fā)展。汪綺石重視肺、脾、腎在虛勞中的重要性，《理虛元鑒，治虛有三本》指出：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母、腎為性命之根，治肺、治脾、治腎、治虛之道畢矣”。清代吳澄的《不居集》對虛勞的資料作了比較系統(tǒng)的匯集整理，是研究虛勞的一部有價值參考書。在病因方面，對外感致?lián)p有所闡發(fā)。在治療方面，將《難經(jīng)》指出的治損原則具體化。

虛勞涉及的內(nèi)容很廣、凡稟賦不足后天失養(yǎng)，病久體虛積勞內(nèi)傷，久虛不復(fù)等所致的多種以臟腑氣血陰陽虧損為主要表現(xiàn)的病證均屬于本證的范圍。

【病因病機】

導(dǎo)致虛勞的原因甚多如《景岳全書·虛損》指出：“勞倦不顧者多成勞損”；“色欲過度者多成勞損”；“少年縱酒者多成勞損”；“疾病誤治及失于調(diào)理者病后多成虛損”?！独硖撛b·虛證有大因》則提出導(dǎo)致虛證的主要六種原因，“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”。就臨床所見，引起虛勞的原因主要有以下四個方面：

(1) 稟賦薄弱、體質(zhì)不強：多種虛證候的形成都與稟賦薄弱，體質(zhì)不強密切有關(guān)。而父母體虛、遺傳缺陷、胎中失養(yǎng)、孕育不足及生后喂養(yǎng)失當(dāng)、營養(yǎng)不良等因素，是造成稟賦薄弱、體質(zhì)不強的主要原因，在體質(zhì)不強的基礎(chǔ)上，易于因虛勞致病或因病致虛，日久不復(fù)而成為虛勞。

(2) 煩勞過度，損及五臟：《景岳全書·虛損》對勞倦致病作了正確的論述。適當(dāng)?shù)膭谧鳛槿藗冋Ｉ钪匦?。但煩勞過度則于人體有害，“不知自量，而務(wù)從勉強則一應(yīng)妄作妄為，皆能致?lián)p”。早在《素問·宣明五氣篇》即指出：“久視傷血，久臥傷氣、久坐傷肉，久立傷骨、久行傷筋是為五勞所傷”?！夺t(yī)家四要·病機約論》也指出：“曲運神機則勞心，盡心謀慮則勞肝，意外過思則勞脾，預(yù)事而憂則勞肺，色欲過度則勞腎?！痹诟鞣N損傷之中，尤以憂郁思慮、煩勞過度損傷心脾及早婚多育，房勞傷腎，較為多見。

(3) 飲食不節(jié)，損傷脾胃；暴飲暴食，營養(yǎng)不良，嗜欲偏食，飲酒過度等原因都會損傷脾胃，使其消磨水谷化生精微長養(yǎng)氣血的功能受到影響。若脾胃長期受損必致氣血來源不足，內(nèi)不能和調(diào)于五臟六腑，外不能灑陳于營衛(wèi)經(jīng)脈，而漸致虛勞。

(4) 大病久病失于調(diào)理或大病之后邪氣過盛，臟氣損傷或熱病日久，耗血傷陰；或寒熱日久，傷氣損陽；或淤血內(nèi)結(jié)，新血不生；或因寒邪久留，耗傷正氣；或因病后失于調(diào)理，正氣虧損難復(fù)等都會使精氣耗傷，由虛致?lián)p，逐漸發(fā)展成為虛勞。

以上各種病因或是因虛致病，因病成勞或是因病致虛，久虛不復(fù)成勞。而其病理性質(zhì)主要為氣血陰陽的虧耗；其病損部位，主要在于五臟。其病變過程，往往首先導(dǎo)致其一臟的氣血、陰陽的虧損。但由于五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽互根所以由各種原因所致的虛損?；ハ嘤绊?；一臟受病，可以累及他臟；氣虛不能生血，血虛無以生氣；氣虛者，陽亦漸衰，血虛者，陰亦不足；陽損日久，累及于陰，陰虛日久，累及于陽。以致病勢日漸發(fā)展，而病情趨于復(fù)雜。

【類證鑒別】

在臨床進行辨證診斷時，應(yīng)著重將虛勞與虛證及肺癆相鑒別。虛勞和內(nèi)科其他病證中的虛證證型雖然在臨床表現(xiàn)，治療方藥方面有類似之外，但兩者實際上是有區(qū)別的。虛勞的各種證候均以出現(xiàn)一系列精氣不足的癥狀為特征。而其他病證的虛證則各以其癥證的主要癥狀為突出表現(xiàn)。例如眩暈一證的氣血虧虛型，以眩暈為最突出最基本的表現(xiàn)；水腫一證的脾陽不振型則以水腫為最基本最突出的表現(xiàn)。此外，虛勞一般都有比較長的病程，病勢纏綿。而其他病證的虛證類型雖然也以久病屬虛者居多，但亦有病程較短而呈現(xiàn)虛證者。如泄瀉一證的脾胃虛弱型，以泄瀉為主要臨床表現(xiàn)，有病程長者，亦有病程短者。

對有虛勞與肺癆的區(qū)別，宋嚴(yán)用和《濟生方·五勞六極認(rèn)論治》即已指出：“醫(yī)經(jīng)載五勞六極之證非傳戶骨蒸之比，多由不能衛(wèi)生施用過用逆于陰陽傷于榮衛(wèi)，遂成五勞六極之病焉”?！毒霸廊珪ぬ摀p》論及兩者的區(qū)別說：“至若癆瘵之有不同者則或以骨蒸或以干咳，甚至吐血、吐痰”。就其區(qū)別的要點來說，肺癆為癆蟲侵襲所致，主要病在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咳血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀。而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致一般不傳染，分別出現(xiàn)五臟氣血陰陽虧虛的多種臨床癥狀。

【辨證論治】

虛勞的證候雖多，但總不離乎五臟，而五臟之傷又不外乎氣血陰陽。故對虛勞的辨證應(yīng)以陰、陽、氣、血為綱，五臟虛候為目。正如《雜病源流犀燭·虛損勞瘵源流》說：“雖分五臟，而五臟所藏?zé)o非精氣。其所以致?lián)p者有四：日氣虛、日血虛、日陽虛、日陰虛”，“氣血陰陽各有專之，認(rèn)得真確，方可施治”。一般說來，病情單純者，病變比較局限，容易辨清其氣、血、陰、陽虧虛的屬性和病及臟腑的所在。但由于氣血同源，陰陽互根，五臟相關(guān)，所以各種原因所致的虛損往往互相影響，由一虛而漸致多虛，由一臟而累得他臟，使病情趨于復(fù)雜和嚴(yán)重，辨證時應(yīng)加注意。

對于虛勞的治療，應(yīng)以補益為基本原則。正如《素問·三部九候論篇》說：“虛則補之?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》還具體指出：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！痹谶M行補益的時候，一是必須根據(jù)病理屬性的不同，分別采用益氣養(yǎng)血滋陰，溫陽的治療方藥；二是要密切結(jié)合五臟病位的不同而選用方用方藥，以增強治療的針對性。此外，由于脾為后天之本，是水谷、氣血生化之源；腎為先天之本，寓元陰元陽，是生命的本元。所以補益脾腎在虛勞的治療中具有比較重要的意義。

(一) 氣虛

1．肺氣虛

癥狀：短氣自汗，聲音低怯，時熱時寒，平素易于感冒，面白、舌質(zhì)淡，脈弱。

治法：補益肺氣。

方藥：補肺湯加減：本方以人參、黃芪益氣固表，因肺氣根于腎，故以熟地、五味子益腎固元斂肺；桑白皮，紫菀清肅肺氣。加減：無咳嗽者可去桑白皮、柴菀，自汗較多者，加牡蠣、麻黃根固表斂汗。若氣陰兩虛，而兼見潮熱盜汗者加鱉甲、地骨皮、秦艽等薺陰清熱。

2．脾氣虛

癥狀：飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃，舌淡苔薄，脈弱。

治法：健脾益氣。

方藥：加味四君子加減。方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草益氣健脾；茯苓、扁豆健脾化濕。

加減：若兼胃脘脹滿、嘔吐噯氣者，加陳皮、半夏和胃降逆。兼食積停滯者，加神曲、麥芽、山楂。雞內(nèi)金消食健胃。若氣虛及陽脾陽漸虛，腹痛即瀉，手足欠溫者，加肉桂、炮姜溫中散寒。若脾氣虧虛而主要表現(xiàn)為中氣不足氣虛下陷者，可改用補中益氣湯以補益中氣，升陽舉陷。

在氣、血、陰、陽的虧虛中，氣虛是臨床上最常見的一類。其中尤以肺、脾氣虛為多見，而心、腎氣虛亦屬不少。

心氣虧虛而見心悸、氣短、自汗、面咣、神疲、脈微等癥，可用《醫(yī)方集解》六君子湯加五味子、玉竹、黃精等益氣養(yǎng)心。腎氣虧虛，而見腰膝疲軟，小便頻數(shù)而清，或白帶清稀者，可用《醫(yī)方集解》六君子湯加杜仲、續(xù)斷、菟絲子、山茱萸等益氣固腎。

(二) 血虛

1．心血虛

癥狀：心悸怔忡，健忘、失眠、多夢、面色不華、舌質(zhì)淡、脈細(xì)或結(jié)代。

治法：養(yǎng)血安神。

方藥：養(yǎng)心湯加減。方中人參、黃芪、茯苓、甘草益氣以生血；當(dāng)歸、川芎、五味子、柏子仁、棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)血安神；肉桂、半夏曲溫中健脾，以助氣血之生化。

2．肝血虛

癥狀：頭暈、目眩、肌痛、肢體麻木、筋脈拘急或驚惕肉潤，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則經(jīng)閉，面色不華，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)或細(xì)澀。

治法：補血養(yǎng)肝。

方藥：四物湯加味。四物湯養(yǎng)血調(diào)血，補而不滯?？杉又剖诪酰疯阶?，雞血藤以增強補養(yǎng)肝血的作用。脅痛加柴胡，郁金，香附理氣通絡(luò)。肝血不足，目失所養(yǎng)而致視物模糊者，加褚實子、枸杞子、決明子以養(yǎng)肝明目。

血虛之中，以心、脾、肝的血虛較為多見。脾血虛常與心血虛同時并見，故臨床常稱心脾血虛。由于脾為后天之本，氣血生化之源；又由于血為氣母，血虛均伴有不同程度的氣虛癥狀，而且在中醫(yī)的長期臨床實踐中，認(rèn)為補血不宜單用血藥，而應(yīng)適當(dāng)配伍氣藥，以達(dá)到益氣生血的目的。所以在治療各種血虛的癥侯時，應(yīng)結(jié)合健脾益氣生血之法。歸脾湯具有良好的益氣補血、健脾養(yǎng)心的作用，所以也是治療血虛、尤其是心脾血虛的一個極為常見的方劑。

(三) 陰虛

1．肺陰虛

癥狀：干咳、咽燥、咳血、甚或失音，潮熱、盜汗、面色潮紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰潤沛。

方藥：沙參麥冬湯加減。方中以沙參、麥冬、玉竹參滋養(yǎng)肺陰，天花粉、桑葉、甘草清熱潤燥。

加減：咳嗽甚者加百部款冬花肅肺止咳，咳血的加白芨、仙鶴草、鮮茅根等涼血止血；潮熱加地骨皮，銀柴胡、秦艽、鱉甲養(yǎng)陰清熱。盜汗加牡蠣，浮小麥固表斂汗。

2．心陰虛

癥狀：心悸失眠、煩躁，潮熱，盜汗或口舌生瘡，面色潮紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰養(yǎng)心。

方藥：天王補心丹加減。方中以生地、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；丹參、柏子仁、棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。桔梗載藥上行。本方重在滋陰養(yǎng)心，適用于陰虛較甚而火熱不亢者。若火旺而見煩躁不安，口舌生瘡者，可去當(dāng)歸遠(yuǎn)志之辛溫，加黃連、木通、淡竹葉清心泄火導(dǎo)熱下行。若見潮熱、盜汗，可參照肺陰虛進行加減治療。

3．脾胃陰虛

癥狀：口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅，舌干、苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰和胃。

方藥：益胃湯加減。方中以沙參、麥冬、生地、玉竹滋陰養(yǎng)液，配伍冰糖養(yǎng)胃和中。大便干結(jié)者以改用蜂蜜潤腸通便為宜。

如口干唇燥甚者，加石斛、花粉滋養(yǎng)胃陰。不思飲食者加麥芽、扁豆、山藥益胃健脾。呃逆加刀豆子、柿蒂、竹茹扶養(yǎng)胃氣，降逆止呃。

4．肝陰虛

癥狀：頭痛、眩暈、耳鳴、目干畏光，視物不明，急躁易怒或肢體麻木、筋惕肉，面潮紅，舌干紅，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝陰。

方藥：補肝湯加減。方中以四物湯養(yǎng)血柔肝；配以木瓜、甘草酸甘化陰，麥冬、棗仁滋陰養(yǎng)肝。

加減：頭痛、眩暈、耳鳴較重，或筋惕肉者，加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜、平肝潛陽。目干澀畏光或視物不明者，加枸杞子、女貞子、草決明養(yǎng)肝明目。若肝火亢盛而兼見急躁易怒，尿赤便秘，舌紅脈數(shù)者，加龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火。肝陰虛而以肋痛為主要表現(xiàn)者，可加川楝子、郁金理氣疏肝，或改用一貫煎。

5．腎陰虛

癥狀：腰痛、遺精，兩足痿弱，眩暈耳鳴，甚則耳聾、口干、咽痛、顴紅、舌紅、少津、脈沉細(xì)。

治法：滋補腎陰。

方藥：左歸丸加減。方中以熟地、枸杞、山藥、龜板膠、牛膝滋補腎陰；山茱萸、菟絲子、鹿角膠補腎填精。

加減：若虛火較甚，潮熱口干、咽痛、脈數(shù)、舌紅者，加知母、黃柏、地骨皮滋陰瀉火。精關(guān)不固，腰痛遺精者加牡蠣，金櫻子、芡實、蓮須等固腎澀精。精血枯竭而見耳聾足痿者加紫河車填補精血。

五臟的陰虛在臨床上都比較常見。病情較重者，可見氣陰兩虛或陰陽兩虛。

(四) 陽虛

1．心陽虛

癥狀：心悸、自汗、神倦、嗜臥、心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白，舌淡或紫暗，脈細(xì)弱或沉遲。

治法：益氣溫陽。

方藥：拯陽理勞湯。本方由人參、黃芪、五味子、甘草補益氣血，肉桂、生姜溫通心陽；白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、大棗健脾養(yǎng)血。

加減：血脈淤滯而見心胸疼痛者，加郁金、川芎、丹參三七活血定痛。形寒肢冷，脈遲者，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、鹿茸等溫補溫氣。

2．脾陽虛

癥狀：面色萎黃，食少，形寒，神疲乏力，少氣懶言，大便溏泄腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇，舌質(zhì)淡，脈弱。

治法：溫中健脾。

方藥：附中理中丸加減。方中以人參、白術(shù)、甘草益氣健脾、燥濕和中，干姜，附子溫中祛寒。

加減：腹中冷痛較甚，加高良姜制香附或丁香、吳茱萸溫中理氣止痛。食后腹脹及嘔逆者加砂仁、半夏、陳皮溫中和胃降逆。腹瀉較劇，加肉豆蔻、補骨脂溫脾澀腸。

3．腎陽虛

癥狀：腰背疼痛，遺精陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒，肢冷，下利清谷或五更泄瀉，舌質(zhì)淡，伴有齒痕，苔白，脈沉遲。

治法：溫補腎陽，兼養(yǎng)精血。

方藥：右歸丸加減。方用附子、肉桂、溫補腎陽；杜仲，山茱萸，菟絲子，鹿角膠補益腎氣，熟地，山藥，枸杞子，當(dāng)歸補益精血，滋陰以助陽。

加減：遺精加金櫻子，桑螵蛸，蓮須，或合金鎖固精丸以收澀固精。下利清谷者，應(yīng)減去熟地當(dāng)歸等滋潤滑膩之品，加入黨參、白術(shù)、薏仁益氣健脾，滲濕止瀉。五更泄瀉者，可合用四神丸溫脾暖腎，固腸止瀉。陽虛水泛，浮腫尿少者加茯苓，澤瀉，白術(shù)，車前子利水消腫。喘促、短氣，動則更甚為腎陽虛衰，腎不納氣，酌加補骨脂，五味子，蛤蚧補腎納氣。

陽虛多由氣虛進一步發(fā)展而成。陽虛則生寒，癥狀比氣虛為重，并出現(xiàn)里寒的癥象為特征。在陽虛之中，以心脾、腎的陽虛為多見。由于腎陽為人身之元陽，所以心脾之陽虛日久，常多累及于腎。而出現(xiàn)心腎陽虛或脾腎陽虛的病變。

為了便于辨證和治療，將虛勞歸納為氣血、陰、陽虧虛四類。但臨床往往有錯雜互見的情況。一般來說，病程短者，多傷及氣血，可見氣虛，血虛及氣血兩虛之證；病程長者及傷及陰陽，可見陰虛，陽虛及陰陽兩虛之證。而氣血與陰陽的虧虛既有聯(lián)系，又有區(qū)別。如精血津液都屬于陰的范圍，但血虛與陰虛兩虛之。而氣血與陰陽的虧虛既有聯(lián)系又有區(qū)別。如精血、津液都屬于陰的范圍，但血虛與陰虛的區(qū)別在于：血虛主要表現(xiàn)血脈不充，失于濡養(yǎng)的癥狀。如面色不華，唇舌色淡，脈細(xì)弱等；陰虛則多表現(xiàn)陰虛生內(nèi)熱的癥狀，如五心煩熱，顴紅，口干咽燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等。陽虛包括氣虛在內(nèi)，但陽虛往往由氣虛進一步發(fā)展而成，氣虛表現(xiàn)短氣乏力，自汗，食少，便溏，舌淡，脈弱等癥；陽虛則這些癥狀進一步嚴(yán)重，并出現(xiàn)陽虛里寒的癥狀，如倦怠嗜臥，形寒肢冷，腸鳴泄瀉，舌質(zhì)淡胖，脈虛弱或沉遲等。

虛勞患者因體虛衛(wèi)外不固，易感外邪。而感邪之后更易賊傷元氣，治宜扶正與祛邪兼顧，可用薯蕷丸加減。虛勞日久，氣血運行不暢而有血淤者，肌膚甲錯，面目黯黑者，當(dāng)合祛淤生新之法，可用大黃?蟲丸加減。

虛勞的治療應(yīng)從多方面著手，除藥物外，氣功、針灸、按摩等均可配合使用，治療中還需注意生活起居及飲食調(diào)攝，保持樂觀情緒，提高療效促進康復(fù)。

虛勞一般病程較長，多為久病痼疾。其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與體質(zhì)的強弱、脾腎的盛衰，能否解除致病原因以及是否得到及時、正確的治療，護理等因素有密切關(guān)系。脾腎未衰，元氣未敗，納食尚可，脈象和緩者預(yù)后良好。反之形神衰憊，不思飲食，喘急氣促，腹瀉不止，脈象微弱或數(shù)甚，遲甚者，預(yù)后不良。

結(jié)語：

虛勞是多種慢性衰弱性證候的總稱。先天、后天、內(nèi)因、外內(nèi)的多種病因均會導(dǎo)致虛勞的產(chǎn)生。臟腑虧損、氣血陰陽不足為虛勞的基本病機。辨證以氣血陰陽為綱，五臟虛候為目。治療的基本原則是補益。必須根據(jù)病理屬性的不同，分別采用益氣、養(yǎng)血、滋陰溫陽的治療方藥，并應(yīng)結(jié)合五臟病位的不同而選方用藥，以加強治療的針對性。此外，由于五臟相關(guān)氣血同源、陰陽互根所以應(yīng)注意氣血、陰陽相兼為病及五臟之間的轉(zhuǎn)化。分清主次，兼顧治療。護理及飲食調(diào)攝對促進虛勞的康復(fù)有重要作用。