中醫(yī)診療 急性腎炎

【概述】

急性腎小球腎炎，是一種以腎臟病變?yōu)橹鞯娜聿B(tài)反應(yīng)性疾病。臨床表現(xiàn)以水腫，蛋白尿，血尿，高血壓為主要特征。是內(nèi)科、兒科的常見病，多發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病，但以學(xué)齡兒童為多見，青年次之，中年及老年人少見。其病因可由多種病因引起，而以鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎最為多見，其感染途徑主要是上呼吸道感染，其次是皮膚感染。大部分病人有明確的前驅(qū)感染史，于感染后7～21天發(fā)病。

【病因病機(jī)】

本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“陽(yáng)水”范疇。其病因是外感風(fēng)邪，肺氣不宣，濕熱內(nèi)困傷及脾陽(yáng)，瘡毒內(nèi)侵傷及腎臟。此外，正氣內(nèi)虛，飲食不節(jié)，七情內(nèi)傷，妊娠勞倦，引起臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，外邪循經(jīng)入腎皆可發(fā)病。如《諸病源候論》指出：“腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣，客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)成腫也?！薄稘?jì)生方水腫》曰：“又有年少，血熱生瘡變?yōu)槟[滿?！薄毒霸廊珪つ[脹》云：“凡水腫等癥乃肺、脾、腎三臟相干之病”。人體水液的代謝，是由腎主管調(diào)節(jié)，脾主轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，肺主肅降通調(diào)三焦氣化，以及膀胱等器官配合完成?！秲?nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水經(jīng)四布，五精并行。”如肺、脾、腎三臟，特別是腎功能失調(diào)，氣化障礙，會(huì)失人體水液，排泄代謝失常，而發(fā)生水腫。濕熱邪毒內(nèi)侵，蓄結(jié)膀胱，熱傷血絡(luò)，則為尿血。腎為先天之本，有藏精與主水之功，熱毒傷腎，開合失節(jié)，機(jī)能失常，當(dāng)藏不藏，主泄不泄，精華(蛋白等物)被漏出；水濁(血中廢物)反而滯留，這又形成了水腫與蛋白尿，甚至管型尿，濕郁化熱，熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火上擾清陽(yáng)，或血熱熱肝，肝氣上逆，出現(xiàn)頭暈頭痛等邪犯厥陰之癥，故血壓增高。從上述病理，看急性腎炎多屬實(shí)癥。

【診斷要點(diǎn)】

(一) 病史

發(fā)病前1～3周，常有上呼吸道感染或皮膚化膿性感染史，為急性咽炎，扁桃體炎，齒齦膿腫，猩紅熱，麻疹，皮膚膿皰瘡等。部分病人無(wú)前驅(qū)感染史。

(二) 癥狀

一般癥狀常有腰酸軟疼痛，惡心，嘔吐，失眠，視力模糊。

(三) 體征

(1) 高血壓：一般輕度血壓增高，隨尿量增多，可逐漸趨于正常，少數(shù)患者血壓，可急驟升高。

(2) 浮腫：常見以顏面眼瞼開始，而后發(fā)生于下肢，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸水，腹水及心包積液。多數(shù)患者，可隨病情好轉(zhuǎn)，浮腫逐漸消退。

(3) 血尿、少尿：少尿與浮腫同時(shí)出現(xiàn)，部分患者可見肉眼血尿。

(四) 輔助檢查

(1) 蛋白尿?yàn)楸静∧驒z特點(diǎn)。幾乎所有患者都有不同程度的蛋白尿，一般尿蛋白(十—十十十十)。蛋白定量一般在1～3克／24小時(shí)。

(2) 鏡檢可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞，白細(xì)胞及管。

(3) 有1／3的患者可有肉眼血尿。

(4) 抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高，血沉常增快。

(5) 血漿白蛋白可降低，而a²球蛋白則升高。

(6) 腎功能檢查：血漿中尿素氮，肌苷值可有一過(guò)性增高，內(nèi)生肌苷，清除率降低。

(7) 開始血清總補(bǔ)體活力和C₃多下降，95％患者血清1gQ及1gm升高。

【辨證論治】

(一) 辨證要點(diǎn)

本病須審證求因，審因論治，發(fā)病前有上呼吸道感染者，多屬風(fēng)熱犯肺；發(fā)病前有皮膚瘡毒者，多屬濕毒內(nèi)犯脾腎；以水腫為主者，須辨陰水與陽(yáng)水。凡水腫先起于上部頭面多屬陽(yáng)水，大抵急性腎小球腎炎多屬于陽(yáng)水范疇。水腫由下而上，病程久，多屬陰水，大抵慢性腎小球腎炎，多屬陰水范疇。以血尿?yàn)橹髡撸毞智逄搶?shí)寒熱，血色鮮紅，量多者，多屬熱傷血絡(luò)，血熱妄行；量少色淡，反復(fù)發(fā)作，病程久，多由脾腎雙虛，封藏因攝失職。

(二) 治療原則

病變初期，多由肺系病變，以清肺宣肺，祛邪為主，以水腫為主者，則以健脾利濕，溫腎利水，消腫為主。以血尿?yàn)橹鳎獰嵬姓?，則治以涼血止血；若用封藏固攝失職，則治以健脾補(bǔ)腎，固攝止血?！督饏T要略》曰：“諸有水者，腰以下腰當(dāng)利小便，腰以上腰當(dāng)發(fā)汗乃愈?！北救丝偨Y(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，及自己臨床探索，擬定了一條治療急性腎炎的基本方——自蓮湯。從近二十多年來(lái)，通過(guò)辨證法運(yùn)用白蓮湯加味，治療200多例急性腎炎病人，都取得較滿意療效。自蓮湯組成：白花蛇舌草，半邊蓮，白茅根，車前草各30克．甘草6克。本方有清熱解毒，利水消腫，去濕消滯攻用。急性腎炎的證治，可歸納為以下幾型。

1．風(fēng)寒束肺型

癥狀：全身浮腫，以頭面為甚，尿少惡寒發(fā)熱，咳嗽，氣喘舌苔薄白，脈浮緊或沉細(xì)，尿蛋白較重，紅細(xì)胞，白細(xì)胞較少，血壓偏高。

治法：清熱解毒，宣肺利水。

方藥：處方。白蓮湯加麻黃12克，杏仁15克，赤小豆30克，桑白皮，枇杷葉各15克，茯苓15克，豬苓15克，苡仁30克。

按語(yǔ)：本型乃因風(fēng)寒犯肺，肺失宣降，通潤(rùn)失職，常見于急性腎炎，而原發(fā)感染灶不明顯著。

2．風(fēng)熱犯肺型

癥狀：輕度浮腫或不腫，尿少而赤澀，頭痛，咽喉腫痛，或發(fā)熱，大便干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。血尿較明顯，蛋白尿，紅細(xì)胞較少，血壓偏高。(此型多見于急性腎炎，伴有上呼吸道感染灶者。)

治法：疏風(fēng)清熱，涼血解毒，利水消腫。

方藥：用白蓮湯合五味消毒飲加減。

處方：白花蛇舌草，半邊蓮，蒲公英，白茅根，野菊花，地丁草，板藍(lán)根，大青葉，銀花，連翹、薄荷、玄參，桔梗。  (劑量根據(jù)年齡而定。)

3．濕熱內(nèi)盛行

癥狀：癥見頭面眼瞼或全身浮腫，尿少而赤，無(wú)表證?？捎邪l(fā)熱，口干苦，渴不欲飲。舌苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。多見皮膚，濕疹瘡瘍，蛋白尿，血尿較明顯，白細(xì)胞也較多，血壓偏高。

治法：清熱解毒，利濕消腫。

方藥：用白蓮湯加銀花，連翹，蒲公英，大青葉，蒼術(shù)，黃柏，川萆薛，豬苓，澤瀉，苡仁，車前子，地膚子。

按語(yǔ)：此型多見于急性腎炎，多有皮膚感染性病灶。

4．熱傷血絡(luò)型

癥狀：以血尿?yàn)橹?，可見肉眼血尿，色鮮紅，伴有顏面或有輕度浮肺，面色潮紅，煩躁，尿頻，排尿時(shí)有灼熱感，有時(shí)目窠微腫如臥蠶，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。有少許蛋白尿，血壓增高。

治法：養(yǎng)陰清熱，涼血解毒利水。

方藥：白蓮湯合小薊飲子加味。

處方：白花蛇草，白茅根，車前草，大小薊各30克，生地黃15克，牡丹皮10克，炒梔子炭10克，藕節(jié)30克，生蒲黃10克，淡竹葉10克，澤瀉15克，旱蓮草20克，蒲公英30克，玄參15克，蟬蛻1克。

按語(yǔ)：急性腎炎，以血尿?yàn)橹髡?，多屬此型?/span>

5．脾虛型

癥狀：癥見面黃腹脹，肢體浮腫，或下半身浮腫，明顯倦怠乏力，胃納欠佳，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。蛋白尿?yàn)橹?，少許白細(xì)胞，紅細(xì)胞極少，血壓不高。

治法：健脾滲濕，解毒利水。

方藥：白蓮湯加陳皮15克，茯苓皮15克，白術(shù)15克，豬苓15克，澤瀉20克，五加皮20克，大腹皮15克，苡仁30克。

其他療法：

1．敷臍療法

組成：生姜，青蔥，大蒜各24克。

用法：將上三味藥搗爛如泥狀，敷于患者臍孔上，外以紗布覆蓋，膠布固定。每一天換藥二次。10天為1療程，功能：利尿消腫。通常敷藥2天后小便量即逐漸增多，水腫也隨之消退。

2．單方、驗(yàn)方

(1) 風(fēng)水消方：麻黃5～10克，連翹10～20克，杏仁4～10克，赤

小豆15～30克，桑白皮15～30克，炙甘草6克，生姜10克，大棗2～4枚，魚腥草30～60克。目1劑，水煎服。

(2) 益母草煎：干益母草(全草)90～120克，水煎服。日1劑。半個(gè)月為一療程。(療效顯著)

(3) 復(fù)方地膚子湯：地膚子15克，荊芥10克，蘇葉10克，桑白皮15克，瞿麥15克，黃柏10克，車前子15克，蟬蛻5克。水煎服，日1劑。七天為一療程。

(4) 茅坤湯：白茅根50克，益母草30克，澤瀉30克，半邊蓮30克，車前子30克，豬苓20克，大腹皮15克。

加減：風(fēng)邪侵襲者加麻黃15克，蘇葉15克，水濕浸漬者加木通20克，茯苓30克，桂枝15克，濕熱蘊(yùn)結(jié)者加蒲公英15克，生地25克，竹菇15克；血壓升高不降者加黃芪30克，丹參30克，川芎10克，蛋白尿不消失者加黃芪20克，石葦15克，大黃3克，澤瀉15克，尿中紅細(xì)胞不消失者加生地榆，生柏葉；有淤血征象者加丹參，川芎。

(三) 急性腎炎恢復(fù)期的中醫(yī)治療探討

本病的恢復(fù)期應(yīng)注意以下五大法則：

(1) 芳香清利法：常用藥有藿香，佩蘭，黃芩，連翹，石葦，萆薜，淡竹葉等。

(2) 滋陰護(hù)津法：用六味地黃湯加白茅根，益母草，石葦。

(3) 活血化瘀法：常用藥有桃仁，紅花，益母草，丹皮，赤芍，半枝蓮，澤蘭葉等。

(4) 慎用溫補(bǔ)法：因補(bǔ)陰，補(bǔ)陽(yáng)，均可致水腫加重，尿少，腰痛，血壓升高，尿素氮升高等。

(5) 注意護(hù)理：尤其預(yù)防感冒，節(jié)飲食，調(diào)精神更為重要。

結(jié)語(yǔ)：

(1) 急性腎炎因素體不同或有虛證，然而應(yīng)以祛邪為主。切忌溫補(bǔ)滋膩。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》日：“先熱后生腫滿者治其標(biāo)；先病而后生腫滿者，治其標(biāo)；小大不利，治其標(biāo)”!

(2) 急性腎炎恢復(fù)期往往存在肝腎陰虛，濕熱未清。用藥須注意清熱慎用苦寒，養(yǎng)陰避免滋膩，祛濕宜于淡滲，祛風(fēng)須防辛燥。

(3) 急性腎炎往往血尿時(shí)間較長(zhǎng)，常反復(fù)出現(xiàn)。主要原因?yàn)檠獰?，氣虛，血淤三種情況，以血熱為多見。治療單純涼血?jiǎng)t無(wú)效。應(yīng)少佐以活血化瘀或滋陰止血等法兼施。

(4) 急性腎炎宜少鹽或戒鹽飲食，浮腫明顯，每日進(jìn)水量不超過(guò)1000毫升為宜。病初期應(yīng)進(jìn)行低蛋白飲食，宜多吃清淡而有利尿作用的食物，病情好轉(zhuǎn)，逐漸加入蛋白質(zhì)食物。

(5) 急性腎炎病人宜臥床休息，避免手冷受濕，注意保暖防止外感。

附驗(yàn)方一則，宣肺利水湯，治急性腎炎有效。

處方：杏仁10克，桔梗10克，苡仁30克，豬苓15克，澤瀉30克，五加皮15克，大腹皮15克，茯苓皮30克，陳皮15克，木通10克，蔥白15克。服法：日1劑，水煎服，七劑1療程，連服2～3療程。

功能：宣肺行水，理脾利濕，消腫之功效。

臨床觀察有如下經(jīng)驗(yàn)，供辨證時(shí)參攻。