小兒消化性潰瘍的病因與預(yù)防

消化性潰瘍是指病變侵犯胃及十二指腸黏膜及其深層組織所導(dǎo)致的一種局部缺損，根據(jù)發(fā)病部位可分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管潰瘍和吻合口潰瘍等。也可發(fā)生于與酸性胃液相接觸的其他胃腸道部位，如食管下段、胃空腸吻合口附近及Meckel憩室等。各年齡兒童均可發(fā)病，以學(xué)齡兒童多見。嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近。年長(zhǎng)兒多為慢性、原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩，可有明顯的家族史。

(一) 病因

(1) 胃酸和胃蛋白酶的侵襲  胃酸和胃蛋白酶是對(duì)胃和十二指腸黏膜有侵襲作用的主要因素。十二指腸潰瘍患者基礎(chǔ)胃酸、壁細(xì)胞數(shù)量及壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制亦發(fā)生缺陷，故酸度增高是形成潰瘍的重要原因。

(2) 胃和十二指腸黏膜的防御功能受損  在各種攻擊因子的作用下，黏膜血液循環(huán)及上皮細(xì)胞的分泌與更新受到影響，屏障功能受損，發(fā)生黏膜缺血、壞死而形成潰瘍。

(3) 幽門螺桿菌感染  兒童十二指腸潰瘍幽門螺桿菌檢出率約為60％，幽門螺桿菌被根除后潰瘍的復(fù)發(fā)率即下降，說明幽門螺桿菌在潰瘍病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

(4) 遺傳因素  消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳因素的證據(jù)，部分患兒可以有家族史，單卵雙胎發(fā)生潰瘍的一致性也較高。但其家族史也可能與Hp感染的家族聚集傾向有關(guān)。O型血的人十二指腸潰瘍發(fā)病率較其他血型的人高。

(5) 其他 精神創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷、手術(shù)后、飲食習(xí)慣不當(dāng)(如暴飲暴食)及過冷、油炸食品和氣候因素、對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物(如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素)等均可降低胃黏膜的防御能力，引起胃黏膜損傷。

(二) 癥狀

由于潰瘍?cè)诟髂挲g階段的好發(fā)部位、類型和演變過程不同，臨床癥狀和體征也有所不同，年齡愈小，癥狀愈不典型，不同年齡患者的臨床表現(xiàn)有各自的特點(diǎn)：

(1) 新生兒期  多為應(yīng)激性潰瘍，常繼發(fā)于敗血癥、休克、缺氧后。主要表現(xiàn)為嘔血、便血、胃和十二指腸穿孔。

(2) 嬰幼兒期  表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐，腹痛，生長(zhǎng)停滯和胃腸道出血。

(3) 學(xué)齡前期  以臍周或上腹部反復(fù)疼痛、納差、反復(fù)嘔吐或胃腸道出血為主要表現(xiàn)。

(4) 學(xué)齡期  表現(xiàn)為周期性發(fā)作性上腹疼痛，胃潰瘍者常為飯后疼痛，十二指腸潰瘍者常為飯前及夜間疼痛。部分患兒常因上消化道出血、急性潰瘍穿孔首次就診。

(三) 預(yù)防

(1) 對(duì)非甾體類抗炎藥引起潰瘍的復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防：對(duì)服用非甾體類抗炎藥后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用非甾體類抗炎藥；如病情不允許，可換用對(duì)黏膜損傷小的非甾體類抗炎藥，如特異性環(huán)氧化酶抑制藥(如塞來昔布)。對(duì)停用非甾體類抗炎藥者，可給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制藥治療；對(duì)不能停用非甾體類抗炎藥者，應(yīng)選用質(zhì)子泵抑制藥治療(H2受體阻滯藥療效差)。因幽門螺桿菌和非甾體類抗炎藥是引起潰瘍的兩個(gè)獨(dú)立因素，因此應(yīng)同時(shí)檢測(cè)幽門螺桿菌，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)同時(shí)根治幽門螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用非甾體類抗炎藥，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性，都必須繼續(xù)質(zhì)子泵抑制藥或米索前列醇長(zhǎng)程維持治療以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)初始使用非甾體類抗炎藥的患兒是否應(yīng)常規(guī)給藥預(yù)防潰瘍的發(fā)生仍有爭(zhēng)論。已明確的是，對(duì)于發(fā)生非甾體類抗炎藥潰瘍并發(fā)癥的高危患兒，如既往有潰瘍病史、同時(shí)應(yīng)用抗凝血藥(包括低劑量的阿司匹林)或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)予以抗?jié)兯幬镱A(yù)防。目前認(rèn)為，質(zhì)子泵抑制藥或米索前列醇預(yù)防效果較好。

(2) 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：有效根除幽門螺桿菌及徹底停服非甾體類抗炎藥，可消除消化性潰瘍的兩大常見病因，因而能大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)同時(shí)伴有幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)(再感染或復(fù)燃)者，可予以根除幽門螺桿菌再治療。下列情況則需用長(zhǎng)程維持治療來預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：不能停用非甾體類抗炎藥的潰瘍病患者，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性(如前述)；幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍幽門螺桿菌感染未能被根除；幽門螺桿菌陰性的潰瘍(非幽門螺桿菌及非甾體類抗炎藥潰瘍)；幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡或有嚴(yán)重伴隨病患者。長(zhǎng)程維持治療一般以H2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制藥常規(guī)劑量的半量維持，而對(duì)非甾體類抗炎藥所致潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防，則多用質(zhì)子泵抑制藥或米索前列醇。